Điều trị corticosteroid tại chỗ cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

 

Hiện nay, cùng với tỷ lệ người hút thuốc lá cao, tiếp xúc với bụi khói và tình trạng ô nhiễm môi trường sống thì bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có xu hướng gia tăng nhanh chóng, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Bệnh đã và đang có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao trên thế giới cũng như ở nước ta. Theo các báo cáo của WHO (tổ chức y tế thế giới) cho thấy COPD ảnh hưởng đến 210 triệu người trên thế giới, với tỷ lệ lưu hành COPD dao động khá lớn trên dân số chung, BN từ 40 tuổi trở lên, được sàng lọc bởi hô hấp ký được báo cáo có tắc nghẽn thông khí từ độ I đến độ IV dao động từ 11-26% trên những nhóm dân số khác nhau. Theo một thống kê, Việt Nam ước tính có tỷ lệ mắc COPD là 6,7%, cao nhất trong khu vực châu Á - Thái Bình Dương. Trên phạm vi toàn cầu hiện tại, tử vong do COPD đứng hàng thứ tư, dự báo đến năm 2030, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba chỉ sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ. Đa số các trường hợp tử vong đều xảy ra trong đợt cấp. Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt quá giao động bình thường hàng ngày dẫn tới các thay đổi điều trị. Tần suất trung bình khoảng 2,5-3 đợt cấp/năm. Đợt cấp gây tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD, tăng tốc độ suy giảm chức năng phổi, ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống và tăng chi phí điều trị.

 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của COPD: Hút thuốc lá là nguyên nhân chính dẫn đến COPD, hút thuốc lá làm tăng tốc độ giảm chức năng phổi hằng năm, gây triệu chứng hô hấp, phát sinh COPD. Ô nhiễm không khí (trong và ở ngoài nhà ở - đặc biệt do sử dụng chất đốt như rơm, củi, than), nhiễm độc khói thuốc lá (hút thuốc thụ động). Tiếp xúc với bụi nghề nghiệp ở mỏ than, xây dựng, xi măng, len, bông... là yếu tố nguy cơ mắc COPD. Yếu tố gen di truyền đặc biệt là giảm α₁ - antitrypsin đồng hợp tử có tính di truyền  cũng là một yếu tố nguy cơ (tuy những người mang gen lặn hiếm gặp này thường thấy ở vùng Bắc Âu, chiếm 1% số người mắc COPD). Ngoài ra người ta còn quan tâm đến các yếu tố cơ địa khác như: đẻ thiếu cân, bị nhiễm trùng hô hấp thời kỳ trẻ con, những bệnh nhân mắc hen phế quản/ tăng phản ứng phế quản…cũng là yếu tố nguy cơ dễ mắc COPD.

* Về điều trị trước hết cần chú ý đến các biện pháp điều trị chung:

- Cần bỏ thuốc lá, coi là 1 biện pháp điều trị đơn giản và có hiệu quả nhất, giảm được nguy cơ bị COPD và làm bệnh giảm tiến triển. Bác sĩ cần khuyên bệnh nhân COPD bỏ hút thuốc lá và có thể dùng các biện pháp hỗ trợ bỏ thuốc.

- Dinh dưỡng: Chế độ cân đối, tăng các Vitamin chống oxy hóa: C, E, A.

- Cải thiện môi trường sống, tránh tiếp xúc với bụi- khói.

- Tiêm vắc xin phòng cúm mỗi năm 1 lần vào đầu mùa thu, vắc xin phòng phế cầu 5 năm 1 lần.

- Tập luyện phục hồi chức năng hô hấp: Nhằm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, gia tăng các hoạt động thể chất bằng các biện pháp như  thể dục dưỡng sinh, đi bộ, tập thở cơ hoành, tư vấn dinh dưỡng và hỗ trợ tâm lý.

- Thở oxy dài hạn tại nhà:

+Chỉ định: suy hô hấp mạn do COPD:

.Thiếu oxy (khí máu động mạch có: PaO₂ £ 55 mmHg) thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu. 

.PaO₂ từ 56-59 mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện: suy tim phải; Và/ hoặc đa hồng cầu; Và/ hoặc tăng áp động mạch phổi  kết hợp.

+Lưu lượng, thời gian thở oxy: 1-3 l/phút và điều chỉnh theo khí máu. Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO₂ từ 65 -70 mmHg, tương ứng với SaO₂ tối ưu là 90-95% lúc nghỉ ngơi, thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24 giờ.

- Phẫu thuật: Hiện đã áp dụng một số phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi hoặc ghép phổi khi có chỉ định.

Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định:

- Các thuốc chính dùng trong COPD: ưu tiên các thuốc giãn phế quản dạng phun hít khí dung, liều lượng, đường dùng tùy vào mức độ và giai đoạn bệnh.

           Bảng 2: Các nhóm thuốc chính điều trị COPD:

*Điều trị COPD theo nhóm ABCD (khi bệnh ổn định):

- Bệnh nhân nhóm A:

• Thuốc giãn phế quản được sử dụng khi cần, giúp cải thiện triệu chứng khó thở.

+ Có thể lựa chọn nhóm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài.

+ Tuỳ theo đáp ứng điều trị và mức độ cải thiện triệu chứng của bệnh nhân mà sẽ tiếp tục phác đồ điều trị hoặc đổi sang nhóm thuốc giãn phế quản khác.

-Bệnh nhân nhóm B:

+ Lựa chọn điều trị tối ưu là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Với bệnh nhân nhóm B, có thể lựa chọn khởi đầu điều trị với LABA hoặc LAMA.

+ Đối với bệnh nhân vẫn còn khó thở dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu, thì sử dụng phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA.

+ Bệnh nhân nhóm B thường có bệnh đồng mắc kèm theo, có nhiều triệu chứng, khó tiên lượng cần được đánh giá và điều trị toàn diện các bệnh đồng mắc.

-Bệnh nhân nhóm C:

+ Ban đầu dùng một loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài đã điều trị.

+ Bệnh nhân tiếp tục có đợt cấp có thể dùng LAMA/LABA hoặc LABA/ICS nhưng do ICS làm tăng nguy cơ xuất hiện viêm phổi ở một số bệnh nhân cho nên ưu tiên dùng LABA/LAMA.

+ LABA/ICS có thể lựa chọn khi BN có tiền sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chồng lấp hen và COPD hoặc tăng bạch cầu ái toan (E) trong máu >300/µL hay E> 100/µL và có trên từ 2 đợt cấp trung bình hoặc nặng trong 1 năm trở lên .

-Bệnh nhân nhóm D:

+ Khởi đầu điều trị với sự kết hợp LABA/LAMA.

+ Ở một số bệnh nhân điều trị ban đầu với LABA/ICS có thể là lựa chọn đầu tiên: Những bệnh nhân này có thể có tiền sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chống lấp Hen và COPD hoặc tăng E trong máu >300/µL hay E> 100/µL và có trên từ 2 đợt cấp trung bình hoặc nặng trong 1 năm trở lên .

+ Ở các bệnh nhân vẫn xuất hiện đợt cấp dù điều trị phác đồ LABA/LAMA, đề nghị hai phác đồ thay thế: Nâng bậc với phác đồ LABA/LAMA/ICS hoặc chuyển sang phác đồ LABA/ICS.

+ Nếu bệnh nhân được điều trị với LABA/LAMA/ICS vẫn còn xuất hiện các đợt cấp những lựa chọn sau đây có thể xem xét:

-Thêm nhóm roflumilast : xem xét chỉ định ở bệnh nhân với FEV1< 50% dự đoán và  thể viêm phế quản mạn tính chiếm ưu thế , đặc biệt là nếu họ đã có tiền sử ít nhất 1 lần nhập viện vì đợt cấp trong năm trước.

-Thêm nhóm macrolid (erythromycin): Chỉ định ở những bệnh nhân còn hút thuốc lá, đáp ứng điều trị kém khi đã dùng tối ưu phác đồ phối hợp các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước khi quyết định điều trị.

Trong thực hành lâm sàng, mỗi 3-6 tháng việc đánh giá lại hiệu quả của liệu pháp điều trị ban đầu nên được thực hiện để có hướng điều trị tiếp theo phù hợp cho BN.

* Điều trị Corticosteroide (ICS) tại chỗ: Mặc dù có một số thay đổi trong các biện pháp điều trị nhưng mục tiêu điều trị COPD theo GOLD vẫn không thay đổi theo thời gian với việc tập trung chủ yếu song song trên việc giảm triệu chứng và giảm nguy cơ bệnh, nhằm cải thiện khả năng vận động và tình trạng sức khoẻ của BN, cũng như ngăn ngừa và điều trị các cơn cấp nhằm giảm tiến triển và giảm tỷ lệ tử vong. Qua các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng ICS đơn độc hay phối hợp ICS/LABA cho tỷ lệ giảm được đợt cấp từ 25-35%. Theo số liệu của tác giả Tudoric năm 2017, đa phần BN COPD thuộc vào nhóm B và D với tỷ lệ >86% so với 2 nhóm còn lại, và dựa vào hướng dẫn điều trị của  từ GOLD 2019, đặc biệt trên BN COPD nhóm D (nhóm BN có nhiều triệu chứng và nguy cơ cao vào đợt cấp), ICS/LABA có thể cân nhắc là một lựa chọn đầu tay để giảm nguy cơ vào đợt cấp trên BN có chỉ số Eosinophil trong máu >300 TB/mcl hoặc trên nhóm BN có tiền sử hen trước đó. Với các bệnh nhân trung bình mỗi năm có từ 2 đợt cấp trở lên, hoặc ít nhất có 1 đợt cấp nặng cần phải nhập viên trong năm trước, ICS/LABA nên được cân nhắc khi eosinophil máu ≥ 100 cells/µL, vì hiệu quả của ICS rõ rệt hơn ở các bệnh nhân có nhiều đợt cấp và/hoặc có đợt cấp nghiêm trọng.

Với các bệnh nhân có nhiều đợt cấp dai dẳng khi sử dụng đơn trị liệu thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, khuyến cáo nâng bậc lên LAMA/LABA hoặc ICS/LABA. ICS/LABA có thể ưu tiên lựa chọn cho các bệnh nhân có tiền sử hoặc gợi ý có hen phế quản kết hợp. Với các bệnh nhân vẫn có nhiều đợt cấp khi sử dụng LAMA/LABA, đề xuất có 2 liệu pháp thay thế. Ngưỡng eosinophil máu # 100 cells/µL có thể được dùng để dự đoán các bệnh nhân hưởng lợi khi dùng ICS:

+Nâng bậc lên liệu pháp bộ ba LABA/LAMA/ICS. Đáp ứng có lợi sau khi thêm ICS có thể thấy ở các bệnh nhân có eosinophil ≥ 100 cells /µL, đáp ứng tốt hơn ở các bệnh nhân có eosinophil máu cao hơn.

+ Thêm roflumilast hoặc azithromycin nếu eosinophil máu < 100 cells/µL.

Về lợi ích lâu dài của ICS trên BN COPD cũng đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu, như giảm đi đợt cấp, cải thiện chức năng phổi, cải thiện chất lượng cuộc sống, tuy nhiên nguy cơ vẫn có đó là tình trạng viêm phổi có thể gia tăng, và một số tác dụng phụ khác về tại chỗ và toàn thân do dùng ICS kéo dài đã được khuyến cáo. Do đó, khi chúng ta cho bệnh nhân sử dụng ICS trên BN COPD thì chúng ta cũng phải cân bằng giữa các yếu tố lợi ích và yếu tố nguy cơ, đặc biệt là trên nhưng BN nào vẫn còn triệu chứng, vẫn còn nguy cơ đợt cấp mà chưa có thuốc corticoid thì sẽ hưởng lợi từ việc sử dụng corticoid, BN nào mà có yếu tố hen trong chẩn đoán thì vẫn sẽ hưởng lợi từ corticoid và những BN có tiền căn đợt cấp tăng Eosinophil trong máu hoặc trong đờm thì sẽ hưởng lợi rất tốt từ corticoid. Tuy nhiên, cần thận trọng khi dùng ICS ở bệnh nhân đã có nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân như: có tiền sử bị viêm phổi, BN trên 65 tuổi, có đợt cấp nhập viện trước đó, chức năng phổi kém, BMI thấp, có nhiều bệnh đồng mắc. Không dùng ICS khi bệnh nhân COPD bị viêm phổi tái diễn, tiền sử mắc lao và ở các bệnh nhân có eosinophil < 100 cells /µL.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đinh Ngọc Sỹ, Trần Văn Ngọc, Nguyễn Văn Thành và CS ( 2015):   Hướng dẫn quốc gia xử trí hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Bộ Y tế, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2015: 356 trang.
2. Nguyễn Viết Tiến, Ngô Quý Châu, Lương Ngọc Khuê và CS ( 2018).,“ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
3. Drummond M.B., Wise R.A (2015), “Course and treatment of  chronic obstructive lung diseases”, Fishman’s Pulmonary Diseases and  Disorder (4th ed),  McGraw-Hill, 650–63.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2019), “Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”, http://www.goldcopd.org/.
5. Han M. K.,  Lazarus S.C., (2016), “COPD: clinical diagnosis and management”, Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine (5th ed), Saunder: 767-806.

    6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)  (2021), “Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”, http://www.goldcopd.org/.

PGS.TS. Nguyễn Đình Tiến – Khoa Nội Hô hấp – Bệnh viện TWQĐ 108