Tại sao bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp dễ bị viêm phổi?

 

Theo Tổ chức y tế thế giới (2008) COPD gây ra cái chết cho khoảng 2,9 triệu người mỗi năm. Hiện nay, COPD là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba và là bệnh gây tàn phế đứng hàng thứ năm trên toàn thế giới, dự báo đến năm 2060 hằng năm có trên 5,4 triệu người chết do COPD [1]. Trong các quốc gia ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, Việt Nam có tỉ lệ mắc COPD khá  cao. Theo Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự  kết quả  điều tra dịch tễ COPD toàn quốc (năm 2010) cho biết tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc là 4,2% và tỉ lệ mắc bệnh chung cho các lứa tuổi trên 15 là 2,2% 

          Đợt cấp COPD là tình trạng  cấp tính của bệnh với biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải thay đổi phác đồ điều trị. Theo thống kê trung bình mỗi năm một bệnh nhân COPD có từ 1,5 – 2,5 đợt cấp/năm. Trong đó, ở những bệnh nhân kết quả đo chức năng hô hấp có thể tích thở ra tối đa giây đầu tiên (FEV1) dưới 40% số lý thuyết là khoảng 2,3 đợt cấp/năm, FEV1 trên 60% số lý thuyết thì chỉ khoảng 1,6 đợt cấp/năm Đợt cấp của bệnh có nhiều hậu quả nặng nề cho người bệnh như làm suy giảm chức năng phổi dẫn đến giảm khả năng gắng sức, giảm chất lượng cuộc sống, mỗi đợt cấp làm bệnh tiến triển nặng thêm. Đợt cấp COPD cũng là nguyên nhân hàng đầu khiến BỆNH NHÂN  phải nhập viện, thậm trí là tử vong và tốn kém kinh phí điều trị.

Tuy nhiên, đợt cấp của COPD đặc biệt nặng khi có viêm phổi kết hợp, khi đó sẽ tăng tỷ lệ bệnh nhân bị suy hô hấp, phải can thiệp thở máy, tỷ lệ tử vong cao và chi phí điều trị tốn kém hơn. Các nghiên cứu gần đây cho thấy các bệnh nhân đợt cấp của COPD có viêm phổi đều có nhiều yếu tố nguy cơ với biểu hiện lâm sàng nặng, nhiều biến chứng và hiệu quả điều trị kém hơn bệnh nhân  BPTNMT đợt cấp thông thường. Restrepo M.I. và cộng sự (2006) thấy rằng bệnh nhân COPD nhập viện vì viêm phổi, so với bệnh nhân không mắc COPD, cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 và 90 ngày cao hơn đáng kể [4] và sau đó là Rello và cộng sự (2006) cũng cho thấy tỷ lệ tử vong tăng ở bệnh nhân viêm phổi mắc COPD cần thở máy [5]. Ngoài ra, bệnh nhân viêm phổi nhập viện do COPD có tỷ lệ nhập viện ICU cao hơn đáng kể và thời gian nằm viện dài hơn so với những người không mắc COPD. Ngay cả trong năm đầu tiên sau khi được chẩn đoán COPD, người bệnh có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi cao gấp 16 lần so với những người không mắc COPD [6]. Trong một nghiên cứu gần đây, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là 22,4 ca trên 1.000 người trong 10 năm sau khi được chẩn đoán COPD và cao hơn đến 50% ở những người được phân loại là mắc COPD nặng. Hơn nữa, tác động kinh tế của bệnh viêm phổi lớn hơn đối với những người mắc COPD, được minh họa bằng việc tăng gấp đôi chi phí y tế trực tiếp sau khi nhập viện nội trú vì viêm phổi so với những người không mắc COPD trong một nghiên cứu ở những người lớn tuổi. Nhiều nghiên cứu gần đây đã đánh giá nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân COPD cũng mắc các bệnh đồng mắc khác như bệnh tim mạch. Bệnh nhân COPD mắc bệnh tim mạch có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi cao hơn [7]. Lin SH và cộng sự thấy rằng bệnh nhân COPD mắc bệnh tim mạch được điều trị bằng corticosteroid dạng hít (ICS) đã tăng đáng kể nguy cơ phát triển bệnh viêm phổi so với những người không được điều trị bằng ICS hoặc những người chỉ mắc bệnh bệnh tim mạch kèm theo [8].

Vấn đề ở đây là cần giải thích tại sao người bệnh bị COPD lại dễ mắc viêm phổi?

Mặc dù có nhiều vi khuẩn khu trú ở đường hô hấp trên và phổi có thể hít phải vi khuẩn từ  không khí nhưng đường hô hấp dưới ở người khoẻ mạnh là vô khuẩn, sở dĩ như vậy chính nhờ cơ chế bảo vệ đường thở. Phổi của chúng ta chống lại các tác nhân gây bệnh bằng các cơ chế: cơ học, dịch thể, tế bào, các cơ chế này tác động trên suốt chiều dài đường thở.  

Khi có rối loạn cơ chế bảo vệ đường thở, đặc biệt sau nhiễm virút đường hô hấp sẽ phá vỡ khả năng bảo vệ của thảm nhày rung mao, hoặc những bệnh nhân bị giảm khả năng bảo vệ của đường thở (COPD, giãn phế quản...). Vi khuẩn có thể đột nhập và phát triển ở đường hô hấp dưới, vì thế  bệnh nhân dễ bị viêm phổi. Điển hình trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, phổi bị suy giảm cơ chế bảo vệ cả ở tất cả các phương diện về cơ học, dịch thể và tế bào làm cho nhưng bệnh nhân dễ mắc nhiễm trùng đường hô hấp dưới, đặc biệt là viêm phổi.

          Theo Restrepo I.M. và cộng sự (2018): Bề mặt niêm mạc phế quản- phổi của bệnh nhân COPD thường xuyên tiếp xúc với các mầm bệnh vi khuẩn có khả năng gây viêm phổi ở những vật chủ nhạy cảm. Nguy cơ viêm phổi phát triển có thể liên quan đến các yếu tố liên quan đến vật chủ hoặc sự thay đổi hệ vi sinh vật cho phép tăng sự hiện diện của các sinh vật gây bệnh. Sự mất cân bằng hệ vi sinh vật có thể góp phần gây ra bệnh tật vì chúng phá vỡ các kích thích môi trường vi mô bình thường đối với vật chủ là con người [9], [10]. Bệnh nhân COPD có thể dễ bị viêm phổi hơn dựa trên các đặc điểm lâm sàng của họ như biểu hiện  viêm phế quản mạn tính với tình trạng tiết chất nhầy dai dẳng và sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh tiềm tàng trong đường thở, sự hiện diện của vi khuẩn trong đường thở ở bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định và số lượng tăng lên trong thời gian điều trị. Các đợt cấp của bệnh có liên quan đến tình trạng viêm gia tăng và phản ứng miễn dịch của vật chủ. Viêm phế quản mạn tính ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường gặp hơn ở những người nghiện  hút thuốc  lá kéo dài và có liên quan đến sự tiến triển của bệnh ngày càng tăng cũng như các đợt cấp trầm trọng  với tần suất thường xuyên hơn[11]. Điều này có thể xảy ra vì viêm phế quản mạn tính có liên quan đến nhiễm trùng đường thở. Tăng sản xuất chất nhầy là một đặc điểm quan trọng ở bệnh nhân COPD bị viêm phế quản mạn tính. Chất nhầy được hình thành trong đường thở là một hàng rào bảo vệ bao gồm nước, muối và protein. Thành phần cao phân tử chính của chất nhầy là các protein gọi là các Mucin [12]. Các nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh rằng sự tiết các Mucin là cần thiết để bảo vệ chống lại nhiễm trùng do vi khuẩn, liên quan đến sự thiếu hụt Mucin với nhiễm trùng đường hô hấp mạn tính. Các Mucin đường thở đã được chứng minh là chất vận chuyển chất nhầy đường thở quan trọng, dẫn đến sản xuất đờm, tăng viêm đường thở, nhiễm trùng, làm tắc nghẽn luồng khí trầm trọng hơn và là dấu hiệu tiến triển của bệnh [13]. Trong bệnh giãn phế quản không do bệnh xơ nang (non-cystic fibrosis bronchiectasis), nồng độ MUC2 tăng cao có liên quan đến sự hiện diện của Pseudomonas aeruginosa và mức độ trầm trọng của bệnh [14]. Gần đây Sibila O. và cộng sự (2015) cho rằng nồng độ MUC2 trong đường thở giảm ở những bệnh nhân COPD nặng bị nhiễm vi khuẩn gram dương [15]. Các nghiên cứu này cho thấy sự thay đổi Mucin có thể là một trong những cơ chế làm thay đổi vi khuẩn đường thở ở bệnh nhân COPD và có thể liên quan đến sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh; nhưng vai trò của nó trong sự phát triển bệnh viêm phổi vẫn chưa được mô tả [9].

Braeken D.C. và cộng sự  (2017) đã báo cáo mối liên quan giữa COPD và viêm phổi trong một nghiên cứu dựa trên dân số lớn. Các tác giả đã thảo luận về các cơ chế do hút thuốc gây ra có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân COPD, chẳng hạn như những thay đổi về sinh lý và cấu trúc đường thở, tăng độc lực của vi khuẩn và suy giảm khả năng miễn dịch của bệnh nhân [16]. Shukla S.D. và cộng sự (2016) thấy biểu hiện biểu mô đường hô hấp tăng lên các yếu tố bám dính vi khuẩn cụ thể trong COPD, thụ thể yếu tố kích hoạt tiểu cầu (platelet-activating factor receptor -PAFr) là phân tử bám dính Phế cầu khuẩn và Haemophilus influenzae. Các tác giả cho rằng đây có thể là một cơ chế quan trọng có thể làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp do Streptococcus pneumoniae ở bệnh COPD. Số  bao-năm hút thuốc lá có liên quan chặt chẽ đến nồng độ protein PAFr biểu mô ở bệnh nhân COPD [17]. Hơn nữa, các tác giả cũng phát hiện ra rằng S. pneumoniae biểu hiện phosphorylcholine trong thành tế bào của nó liên kết đặc biệt với PAFr, dẫn đến sự gắn kết ban đầu và sau đó là sự di chuyển của vi khuẩn vào sâu hơn. Nghiên cứu tịnh tiến (translational research) trong lĩnh vực tương tác giữa vi khuẩn và biểu mô phế quản có thể cung cấp những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm phổi ở bệnh nhân COPD, lịch sử tự nhiên của bệnh cũng như các biện pháp điều trị mới. Ngăn chặn các giai đoạn đầu của sự bám dính và xâm nhập của vi khuẩn trong biểu mô đã được kích hoạt ở bệnh nhân COPD có thể nổi lên như một mục tiêu đầy hứa hẹn để phát triển các liệu pháp dược lý thay thế, không dùng kháng sinh để kiểm soát bệnh và biến chứng nhiễm trùng của nó [18]. Do đó, có nhiều yếu tố ở bệnh nhân COPD có thể khiến họ có nguy cơ gia tăng phát triển  viêm phổi được tóm tắt như sau [9]:

Các yếu tố giải thích tại sao  bệnh nhân COPD dễ mắc viêm phổi:

- Viêm phế quản mạn tính.

- Tăng sản xuất chất nhầy dai dẳng.

- Sự hiện diện của vi khuẩn quần cư ở đường hô hấp.

- Mất cân bằng vi sinh vật.

- Tăng viêm đường hô hấp.

Khả năng miễn dịch của vật chủ bị suy giảm.

Tổn thương cấu trúc.

*Điều trị bằng các thuốc Corticosteroide tại chỗ (ICS) và viêm phổi: ICS là thuốc chống viêm được sử dụng rộng rãi trong các bệnh lý đường hô hấp. Hồ sơ về tính an toàn và hiệu quả đã được xác định và  đã đưa nhóm thuốc này vào danh sách khuyến nghị điều trị hiện tại đối với các bệnh hô hấp mạn tính như hen phế quản và COPD. Trong COPD, ICS đã chứng minh làm giảm tần suất chung của các cấp và cải thiện chất lượng cuộc sống [19]. Nghịch lý thay, một số thử nghiệm lớn đã chứng minh rằng việc sử dụng ICS có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở bệnh nhân COPD. Loại thuốc được nghiên cứu nhiều nhất là fluticasone, tiếp theo là budesonide và mometasone [20]. TORCH là nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên có đối chứng lớn nhất; nó bao gồm hơn 6.000 bệnh nhân và là thử nghiệm đầu tiên cho thấy nguy cơ viêm phổi tăng lên đáng kể (tỷ lệ rủi ro, 1,64; khoảng tin cậy 95% [CI], 1,33–2,02) [21]. Nguy cơ phát triển bệnh viêm phổi tăng theo thời gian điều trị, liều lượng, độ tuổi và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Một số thử nghiệm khác cho thấy nguy cơ viêm phổi tăng lên ở người sử dụng ICS. Một số nghiên cứu liên quan đến việc sử dụng ICS với các mầm bệnh có khả năng kháng thuốc. Sibila và cộng sự cho thấy bệnh nhân COPD nhập viện vì viêm phổi rằng việc sử dụng ICS trước đó cho bệnh nhân ngoại trú có liên quan đến mức độ nghiêm trọng cao hơn của bệnh khi nhập viện và các mầm bệnh kháng thuốc kháng sinh. Nghiên cứu này cho thấy ICS không liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn và/hoặc thời gian nằm viện dài hơn [15]. Liapikou và cộng sự  báo cáo rằng bệnh nhân COPD được điều trị bằng ICS mạn tính có tỷ lệ viêm phổi do P. aeruginosa cao hơn nhưng Legionella spp. Tuy nhiên, tình trạng kháng kháng sinh không được đánh giá ở bệnh nhân COPD được điều trị bằng ICS. Vì vậy, Sibila O. và cộng sự đã nêu lên mối lo ngại về mối liên quan có thể xảy ra với việc sử dụng ICS và các mầm bệnh kháng thuốc kháng sinh. Tóm lại, những nghiên cứu này cho thấy ICS có thể làm thay đổi thói quen vi khuẩn và tính nhạy cảm với kháng sinh, đặc biệt ở bệnh nhân COPD bị nhiễm trùng đường hô hấp mạn tính[15].

Dự phòng bằng tiêm chủng:

Cần khuyến cáo tiêm phòng cúm hàng năm cho tất cả người lớn, chủ yếu ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý như COPD. Vắc-xin cúm đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ viêm phổi, cũng như giảm tỷ lệ nhập viện và các biến cố tim mạch liên quan [21]. Các lựa chọn hiện tại dành riêng cho bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên bao gồm vắc xin liều cao, được chứng minh là có hiệu quả phòng ngừa cúm cao hơn 24% bằng vắc xin liều chuẩn [22]. Ở bệnh nhân COPD, tiêm phòng cúm cũng có thể làm giảm tình trạng bệnh nghiêm trọng (chẳng hạn như nhiễm trùng đường hô hấp dưới cần nhập viện và tử vong) đã chứng minh rằng tiêm phòng cúm làm giảm đáng kể tỷ lệ nhập viện do các tình trạng về hô hấp [23].

Thử nghiệm tiêm chủng viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn (CAPITA), một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, số lượng lớn, đã xác nhận hiệu quả của Vacxin liên hợp phế cầu (pneumococcal conjugated vaccine- PCV13) trong việc ngăn ngừa bệnh viêm phổi do vắc-xin và bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn ở người lớn ≥65 tuổi. Ngoài ra, các nghiên cứu về khả năng sinh miễn dịch ở người lớn tuổi ở Hoa Kỳ và Châu Âu đã chứng minh rằng vắc xin liên hợp tạo ra phản ứng miễn dịch tương đương với vắc xin polysaccharide [24]. Vắc-xin polysaccharide phế cầu khuẩn (PPV) được khuyến cáo cho bệnh nhân COPD từ 65 tuổi trở lên và ở những bệnh nhân trẻ tuổi mắc các bệnh lý đi kèm nghiêm trọng như bệnh tim [25]. Dữ liệu cụ thể về tác dụng của PPV ở bệnh nhân COPD còn hạn chế, PPV đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở bệnh nhân COPD dưới 65 tuổi với FEV1 <40% số lý thuyết hoặc các bệnh đi kèm (đặc biệt là các bệnh đi kèm về tim) [26]. Một đánh giá có hệ thống về vắc xin tiêm ở bệnh nhân COPD đã xác định 12 nghiên cứu ngẫu nhiên và quan sát thấy việc tiêm vắc xin phế cầu khuẩn đa giá mang lại sự bảo vệ đáng kể chống lại bệnh viêm phổi. Các tác giả kết luận rằng tiêm chủng ngừa phế cầu khuẩn đa giá có thể bảo vệ đáng kể chống lại bệnh viêm phổi, mặc dù không có bằng chứng đã được xác nhận nào cho thấy việc tiêm chủng làm giảm nguy cơ viêm phổi do phế cầu khuẩn, đây là một biến cố tương đối hiếm gặp. Tiêm chủng làm giảm khả năng đợt cấp của COPD và bằng chứng có chất lượng vừa phải cho thấy lợi ích của việc tiêm phòng phế cầu khuẩn ở bệnh nhân mắc COPD. Chưa đủ bằng chứng để so sánh các loại vắc xin ngừa phế cầu khuẩn khác nhau [26]. Do đó, bệnh nhân mắc COPD nên được tiêm phòng cúm và cả vắc xin phế cầu khuẩn để ngăn ngừa các kết cục xấu của bệnh nhân COPD [9].

Kết luận:

COPD là tình trạng bệnh đi kèm thường gặp nhất ở bệnh nhân viêm phổi. Khi bị COPD, phổi của người bệnh bị suy giảm cơ chế bảo vệ cả ở tất cả các phương diện về cơ học, dịch thể và tế bào làm cho nhưng bệnh nhân dễ mắc nhiễm trùng đường hô hấp dưới, đặc biệt là viêm phổi. Những bệnh nhân này thường ở nhóm người cao và có các bệnh lý đi kèm khác như bệnh tim mạch sẽ ảnh hưởng hơn nữa đến kết quả điều trị. Hệ vi sinh vật ở người khác biệt ở bệnh nhân COPD so với người bình thường có thể bị ảnh hưởng bởi các biện pháp can thiệp điều trị như sử dụng ICS và nên được coi là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi. Khuyến cáo việc thực hiện tiêm phòng cúm và cả vacxin phế cầu khuẩn là rất quan trọng ở những bệnh nhân COPD để dự phòng viêm phổi.

Tài liệu tham khảo:

1.Agusti A.G., Celli B.R., Chen R. et al (2023), "Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD", Global Initiative For Chronic Obtructive Lung Disease. Available from: http://www.goldcopd.org/ [Google Scholar].

2.Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung (2010), "Nghiên cứu tình hình dịch tễ bệnh phổi  tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam", Y học thực hành, 704(2), 8-11.

3.Lương Ngọc Khuê, Ngô Quý Châu, Lê Tiến Dũng và cs (2023), "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ", Vol. 1, NXB Y học, 13-15.

4. Restrepo MI, Mortensen EM, Pugh JA, Anzueto A. COPD is associated with increased mortality in patients with community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2006;28:346–351. [PubMed] [Google Scholar].

5. Rello J, Rodriguez A, Torres A, Roig J, Sole-Violan J, Garnacho-Montero J, et al. Implications of COPD in patients admitted to the intensive care unit by community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2006;27:1210–1216. [PubMed] [Google Scholar]

6. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell AL. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest. 2005;128:2099–2107. [PubMed] [Google Scholar]

7. Lin SH, Perng DW, Chen CP, Chai WH, Yeh CS, Kor CT, et al. Increased risk of community-acquired pneumonia in COPD patients with comorbid cardiovascular disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:3051–3058. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

8. Lin SH, Perng DW, Chen CP, Chai WH, Yeh CS, Kor CT, et al. Increased risk of community-acquired pneumonia in COPD patients with comorbid cardiovascular disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:3051–3058. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

9.  Restrepo, M.I.,  Sibila, O., Antonio Anzueto A.. Pneumonia in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2018 Jul; 81(3): 187–197.

10. Mammen MJ, Sethi S. Microbiome in chronic lung diseases. BRN Rev. 2017;3:102–120. [Google Scholar]

11. Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(5 Pt 1):1418–1422. [PubMed] [Google Scholar]

12. Rose MC, Voynow JA. Respiratory tract mucin genes and mucin glycoproteins in health and disease. Physiol Rev. 2006;86:245–278. [PubMed] [Google Scholar]

13. Kesimer M, Ford AA, Ceppe A, Radicioni G, Cao R, Davis CW, et al. Airway mucin concentration as a marker of chronic bronchitis. N Engl J Med. 2017;377:911–922. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

14. Sibila O, Suarez-Cuartin G, Rodrigo-Troyano A, Fardon TC, Finch S, Mateus EF, et al. Secreted mucins and airway bacterial colonization in non-CF bronchiectasis. Respirology. 2015;20:1082–1088. [PubMed] [Google Scholar]

15. Sibila O, Garcia-Bellmunt L, Giner J, Rodrigo-Troyano A, Suarez-Cuartin G, Torrego A, et al. Airway mucin 2 is decreased in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease with bacterial colonization. Ann Am Thorac Soc. 2016;13:636–642. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

16. Braeken DC, Rohde GG, Franssen FM, Driessen JH, van Staa TP, Souverein PC, et al. Risk of community-acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease stratified by smoking status: a population-based cohort study in the United Kingdom. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:2425–2432. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

17. Shukla SD, Muller HK, Latham R, Sohal SS, Walters EH. Platelet-activating factor receptor (PAFr) is upregulated in small airways and alveoli of smokers and COPD patients. Respirology. 2016;21:504–510. [PubMed] [Google Scholar]

18. Kc R, Shukla SD, Walters EH, O'Toole RF. Temporal upregulation of host surface receptors provides a window of opportunity for bacterial adhesion and disease. Microbiology. 2017;163:421–430. [PubMed] [Google Scholar]

19. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD [Internet] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; 2017. [cited 2017 Nov 10]. Available from: http://www.goldcopd.org/ [Google Scholar]

20. Festic E, Scanlon PD. Incident pneumonia and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a double effect of inhaled corticosteroids? Am J Respir Crit Care Med. 2015;191:141–148. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

21. Udell JA, Zawi R, Bhatt DL, Keshtkar-Jahromi M, Gaughran F, Phrommintikul A, et al. Association between influenza vac cination and cardiovascular outcomes in high-risk patients: a meta-analysis. JAMA. 2013;310:1711–1720. [PubMed] [Google Scholar]

22. Centers for Disease Control and Prevention. FLUAD flu vaccine with adjuvant [Internet] Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2017. [cited 2016 Nov 30]. Available from: http://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/adjuvant.htm. [Google Scholar]

23. Fiore AE, Shay DK, Broder K, Iskander JK, Uyeki TM, Mootrey G, et al. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. MMWR Recomm Rep. 2009;58:1–52. [PubMed] [Google Scholar]

24. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, Gierke R, Moore MR, Whitney CG, et al. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged ≥65 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63:822–825. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

25. Alfageme I, Vazquez R, Reyes N, Munoz J, Fernandez A, Hernandez M, et al. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax. 2006;61:189–195. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

26. Walters JA, Tang JN, Poole P, Wood-Baker R. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1:CD001390. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

PGS. TS. Nguyễn Đình Tiến.

                                      Chủ nhiệm Bộ môn nội hô hấp- Bệnh viện TWQĐ 108

                                          Phó chủ tịch Hội phổi Việt Nam.