1. Khái niệm trượt đốt sống
Là tình trạng đốt sống trên trượt ra trước hoặc ra sau so với đốt sống dưới. Tình trạng này khiến bệnh nhân đau thắt lưng, đi đứng khó khăn, và thường đau lan xuống một hoặc hai chân.
Hình 1. Hình ảnh X quang bình thường (A) và trượt đốt sống L5 (B)
2. Phân loại
Theo Wiltse – Newman, trượt đốt sống vùng thắt lưng – cùng được chia thành 6 loại:
2.1. Trượt đốt sống bẩm sinh
Đây là loại trượt đốt sống do rối loạn phát triển, xuất hiện từ thời niên thiếu, liên quan đến thiểu sản của phần trên xương cùng. Thường tiến triển. Loại này bao gồm 2 phân nhóm:
+ Phân nhóm IA: Thiểu sản mấu khớp, định hướng khe khớp nằm trên mặt phẳng hướng ra sau, thường kèm theo gai đôi.
+ Phân nhóm IB: Thiểu sản mấu khớp, định hướng khe khớp nằm trên mặt phẳng hướng vào trong.
2.2. Trượt đốt sống do khuyết eo
Trượt đốt sống liên quan đến tổn thương vùng eo, chia thành 3 phân nhóm:
+ Phân nhóm IIA: Khuyết eo do gãy mệt.
+ Phân nhóm IIB: Loại trượt này do eo dài quá mức, được giải thích là do sự gãy và liền xương vùng eo xẩy ra liên tục.
+ Phân nhóm IIC: Chấn thương gãy eo gây trượt đốt sống.2.1. Trượt đốt sống bẩm sinh
Đây là loại trượt đốt sống do rối loạn phát triển, xuất hiện từ thời niên thiếu, liên quan đến thiểu sản của phần trên xương cùng. Thường tiến triển. Loại này bao gồm 2 phân nhóm:
+ Phân nhóm IA: Thiểu sản mấu khớp, định hướng khe khớp nằm trên mặt phẳng hướng ra sau, thường kèm theo gai đôi.
+ Phân nhóm IB: Thiểu sản mấu khớp, định hướng khe khớp nằm trên mặt phẳng hướng vào trong.
2.2. Trượt đốt sống do khuyết eo
Trượt đốt sống liên quan đến tổn thương vùng eo, chia thành 3 phân nhóm:
+ Phân nhóm IIA: Khuyết eo do gãy mệt.
+ Phân nhóm IIB: Loại trượt này do eo dài quá mức, được giải thích là do sự gãy và liền xương vùng eo xẩy ra liên tục.
Hình 2. Hình ảnh trượt đốt sống do gãy eo.
2.3. Trượt đốt sống do thoái hóa
Thoái hóa cột sống, đặc biệt là thoái hóa đĩa đệm và mấu khớp làm mất tính bền vững vốn có của cột sống nên gây trượt.
2.4. Trượt đốt sống do bệnh lý
Các bệnh lý nhiễm khuẩn hoặc ung thư làm phá hủy cấu trúc của cột sống dẫn đến trượt đốt sống
2.5. Trượt đốt sống do chấn thương
Chấn thương gây gãy cuống sống, mấu khớp làm mất vững cột sống, một số trường hợp gây trượt đốt sống.
2.6. Trượt đốt sống sau phẫu thuật
Phẫu thuật cắt cung sau hoặc cắt cung sau mở rộng kèm theo cắt các mấu khớp dẫn đến trượt đốt sống, đặc biệt trên những bệnh nhân mất vững cột sống hoặc có tiềm tàng mất vững trước đó.
3. Mức độ của trượt đốt sống
Theo tác giả Meyerding, trượt đốt sống được chia thành 5 mức độ. Mức độ trượt được xác định bằng tỷ lệ dựa trên phim X quang quy ước (tư thế nghiêng). Tỷ lệ trượt được tính bằng khoảng cách trượt với độ rộng thân đốt sống trượt.
- Độ 1: trượt 0-25% thân đốt sống.
- Độ 2: trượt 26-50% thân đốt sống.
- Độ 3: trượt 51-75% thân đốt sống.
- Độ 4: trượt 76-100% thân đốt sống.
- Độ 5: trượt hoàn toàn, đốt trên hoàn toàn rơi khỏi bề mặt thân đốt dưới.
Thoái hóa cột sống, đặc biệt là thoái hóa đĩa đệm và mấu khớp làm mất tính bền vững vốn có của cột sống nên gây trượt.
2.4. Trượt đốt sống do bệnh lý
Các bệnh lý nhiễm khuẩn hoặc ung thư làm phá hủy cấu trúc của cột sống dẫn đến trượt đốt sống
2.5. Trượt đốt sống do chấn thương
Chấn thương gây gãy cuống sống, mấu khớp làm mất vững cột sống, một số trường hợp gây trượt đốt sống.
2.6. Trượt đốt sống sau phẫu thuật
Phẫu thuật cắt cung sau hoặc cắt cung sau mở rộng kèm theo cắt các mấu khớp dẫn đến trượt đốt sống, đặc biệt trên những bệnh nhân mất vững cột sống hoặc có tiềm tàng mất vững trước đó.
3. Mức độ của trượt đốt sống
Theo tác giả Meyerding, trượt đốt sống được chia thành 5 mức độ. Mức độ trượt được xác định bằng tỷ lệ dựa trên phim X quang quy ước (tư thế nghiêng). Tỷ lệ trượt được tính bằng khoảng cách trượt với độ rộng thân đốt sống trượt.
- Độ 1: trượt 0-25% thân đốt sống.
- Độ 2: trượt 26-50% thân đốt sống.
- Độ 3: trượt 51-75% thân đốt sống.
- Độ 4: trượt 76-100% thân đốt sống.
- Độ 5: trượt hoàn toàn, đốt trên hoàn toàn rơi khỏi bề mặt thân đốt dưới.
Hình 3. Phân loại độ trượt
4.1. Hội chứng cột sống
Bao gồm: đau thắt lưng, co cứng cơ cạnh sống, hạn chế tầm vận động của cột sống, và dấu hiệu bậc thang. Trước hết là gây đau thắt lưng, lúc đầu đau khi đi, đứng lâu, cúi ngửa cột sống. Thay đổi tư thế từ ngồi sang đứng lên rất khó khăn. Có khi bệnh nhân cảm nhận được sự trượt của đốt sống khi cúi, ngửa. Bệnh nhân càng hoạt động nhiều thì càng đau nhiều, nghỉ ngơi thì giảm đau. Sự thay đổi tư thế và dáng đi của bệnh nhân thường do co cứng cơ ở thắt lưng và sự căng cơ ở mặt trong đùi (cơ chân ngỗng), đi hơi khom lưng về phía trước, có thể kèm theo vẹo cột sống sang bên. Trường hợp nặng, bệnh nhân có dáng đi giống trẻ tập đi và khi xoay lưng thì khung chậu cũng xoay theo, bị teo cơ hai mông do thiếu vận động. Trong những trường hợp có độ trượt lớn, sờ vùng thắt lưng có thể thấy chỗ hõm, được gọi là “dấu hiệu bậc thang” - đây là dấu hiệu đặc trưng của trượt đốt sống.
4.2. Hội chứng chèn ép rễ
Bao gồm: đau dọc theo rễ thần kinh chi phối, rối loạn cảm giác, teo cơ theo vùng phân bố của rễ thần kinh. Đau dọc theo rễ thần kinh thường được biểu hiện đau lan xuống mông, đùi, cẳng chân và bàn chân do thần kinh toạ bị chèn ép, đau tăng lên khi ho, hắc hơi (khám thấy dấu hiệu Lasègue (+)). Đôi khi bệnh nhân giảm hoặc mất cảm giác vùng rễ thần kinh chi phối. Một số trường hợp xuất hiện bại, teo cơ, hạn chế vận động cẳng, bàn chân.
5. Chẩn đoán hình ảnh
5.1. X quang quy ước
- Thường được chụp ở các tư thế: thẳng, nghiêng, cúi tối đa và ưỡn tối đa. Trong một số trường hợp, cần thiết chụp thêm film chếch ¾ (phải, trái).
- X quang quy ước giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ trượt. Đối với các trường hợp trượt đốt sống do gãy eo, trên các phim X quang chếch ¾ (phải, trái) có thể xác định được hình ảnh gãy eo thông qua dấu hiệu “con chó đeo vòng cổ sáng” (scottie dog).
Bao gồm: đau thắt lưng, co cứng cơ cạnh sống, hạn chế tầm vận động của cột sống, và dấu hiệu bậc thang. Trước hết là gây đau thắt lưng, lúc đầu đau khi đi, đứng lâu, cúi ngửa cột sống. Thay đổi tư thế từ ngồi sang đứng lên rất khó khăn. Có khi bệnh nhân cảm nhận được sự trượt của đốt sống khi cúi, ngửa. Bệnh nhân càng hoạt động nhiều thì càng đau nhiều, nghỉ ngơi thì giảm đau. Sự thay đổi tư thế và dáng đi của bệnh nhân thường do co cứng cơ ở thắt lưng và sự căng cơ ở mặt trong đùi (cơ chân ngỗng), đi hơi khom lưng về phía trước, có thể kèm theo vẹo cột sống sang bên. Trường hợp nặng, bệnh nhân có dáng đi giống trẻ tập đi và khi xoay lưng thì khung chậu cũng xoay theo, bị teo cơ hai mông do thiếu vận động. Trong những trường hợp có độ trượt lớn, sờ vùng thắt lưng có thể thấy chỗ hõm, được gọi là “dấu hiệu bậc thang” - đây là dấu hiệu đặc trưng của trượt đốt sống.
4.2. Hội chứng chèn ép rễ
Bao gồm: đau dọc theo rễ thần kinh chi phối, rối loạn cảm giác, teo cơ theo vùng phân bố của rễ thần kinh. Đau dọc theo rễ thần kinh thường được biểu hiện đau lan xuống mông, đùi, cẳng chân và bàn chân do thần kinh toạ bị chèn ép, đau tăng lên khi ho, hắc hơi (khám thấy dấu hiệu Lasègue (+)). Đôi khi bệnh nhân giảm hoặc mất cảm giác vùng rễ thần kinh chi phối. Một số trường hợp xuất hiện bại, teo cơ, hạn chế vận động cẳng, bàn chân.
5. Chẩn đoán hình ảnh
5.1. X quang quy ước
- Thường được chụp ở các tư thế: thẳng, nghiêng, cúi tối đa và ưỡn tối đa. Trong một số trường hợp, cần thiết chụp thêm film chếch ¾ (phải, trái).
- X quang quy ước giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ trượt. Đối với các trường hợp trượt đốt sống do gãy eo, trên các phim X quang chếch ¾ (phải, trái) có thể xác định được hình ảnh gãy eo thông qua dấu hiệu “con chó đeo vòng cổ sáng” (scottie dog).
Hình 4. Hình ảnh “con chó đeo vòng cổ sáng” (scottie dog)
Cắt lớp vi tính là công cụ chẩn đoán rất có giá trị đánh giá về cấu trúc xương, xác định vị trí, mức độ trượt và các tổ thương của eo, mấu khớp, hẹp ống sống…
Hình 5. Hình khuyết eo cung sau trên cắt lớp vi tính
5.3. Cộng hưởng từ (MRI)
Cộng hưởng từ là công cụ lý tưởng để đánh giá tổn thương về mô mềm và sự chèn ép thần kinh trong trượt đốt sống vùng thắt lưng - cùng. Trên phim cộng hưởng từ, có thể phát hiện các nguyên nhân gây chèn ép thần kinh: đĩa đệm thoát vị, dây chằng dày, các tổ chức xơ sẹo, hẹp lỗ ghép…
Cộng hưởng từ là công cụ lý tưởng để đánh giá tổn thương về mô mềm và sự chèn ép thần kinh trong trượt đốt sống vùng thắt lưng - cùng. Trên phim cộng hưởng từ, có thể phát hiện các nguyên nhân gây chèn ép thần kinh: đĩa đệm thoát vị, dây chằng dày, các tổ chức xơ sẹo, hẹp lỗ ghép…
Hình 6. Hình ảnh trượt đốt sống L5, thoát vị đĩa đệm L5S1 trên phim cộng hưởng từ
6. Các phương pháp điều trị
6.1. Điều trị nội khoa
Phần lớn bệnh nhân trượt đốt sống được điều trị nội khoa. Những bệnh nhân đau cột sống điều trị nội khoa cải thiện rõ rệt hơn những bệnh nhân đau kiểu rễ. Đối với bệnh nhân tuổi thiếu niên, nằm nghỉ mặc áo cố định ngoài và hạn chế các hoạt động gây đau có thể cải thiện được các triệu chứng của bệnh. Bệnh nhân là người trưởng thành, điều trị bảo tồn như sau:
- Cố định ngoài và hướng dẫn các hoạt động của người bệnh.
- Trong các đợt đau cấp phải được chỉ định nằm nghỉ.
- Các thuốc chống viêm, giảm đau.
- Điều trị vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. Tập thể dục tăng cường sức cơ lưng, đùi, bụng.
- Giảm cân đối với người béo phì.
6.1. Điều trị nội khoa
Phần lớn bệnh nhân trượt đốt sống được điều trị nội khoa. Những bệnh nhân đau cột sống điều trị nội khoa cải thiện rõ rệt hơn những bệnh nhân đau kiểu rễ. Đối với bệnh nhân tuổi thiếu niên, nằm nghỉ mặc áo cố định ngoài và hạn chế các hoạt động gây đau có thể cải thiện được các triệu chứng của bệnh. Bệnh nhân là người trưởng thành, điều trị bảo tồn như sau:
- Cố định ngoài và hướng dẫn các hoạt động của người bệnh.
- Trong các đợt đau cấp phải được chỉ định nằm nghỉ.
- Các thuốc chống viêm, giảm đau.
- Điều trị vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. Tập thể dục tăng cường sức cơ lưng, đùi, bụng.
- Giảm cân đối với người béo phì.
Hình 7. Đai thắt lưng cố định ngoài.
6.2. Phẫu thuật
Chỉ mổ trong các trường hợp sau:
+ Trượt đốt sống đã được điều trị bảo tồn ít nhất 6 tuần và thường sau 6-12 tháng điều trị bảo tồn mà không giảm, ảnh hưởng sinh hoạt và lao động.
+ Bệnh nhân đau nhiều, không đáp ứng với các biện pháp nghỉ ngơi và dùng thuốc.
+ Trượt đốt sống gây các biến chứng: liệt vận động một hoặc hai chân, teo cơ, rối loạn cơ vòng bàng quang (bí tiểu).
+ Trượt đốt sống nặng, tiến triển do khuyết eo đốt sống ở trẻ nhỏ.
Phương pháp mổ
Đối với trượt đốt sống vùng thắt lưng – cùng, phẫu thuật nhằm 2 mục đích: giải phóng chèn ép thần kinh, làm vững cốt sống. Có 3 vấn đề hết sức cơ bản trong phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, giúp cuộc mổ thành công, đó là:
+ Phải giải ép thần kinh cho thật tốt.
+ Cố định cột sống bằng dụng cụ thật vững chắc.
+ Tạo sự liền xương tốt sau phẫu thuật.
Cho tới nay, phẫu thuật nắn chỉnh trượt, cố định cột sống bằng nẹp vít cuống đốt, ghép xương liên thân đốt lối sau được cho là hiệu quả nhất, áp dụng phổ biến nhất để điều trị trượt đốt sống thắt lưng.+ Trượt đốt sống đã được điều trị bảo tồn ít nhất 6 tuần và thường sau 6-12 tháng điều trị bảo tồn mà không giảm, ảnh hưởng sinh hoạt và lao động.
+ Bệnh nhân đau nhiều, không đáp ứng với các biện pháp nghỉ ngơi và dùng thuốc.
+ Trượt đốt sống gây các biến chứng: liệt vận động một hoặc hai chân, teo cơ, rối loạn cơ vòng bàng quang (bí tiểu).
+ Trượt đốt sống nặng, tiến triển do khuyết eo đốt sống ở trẻ nhỏ.
Phương pháp mổ
Đối với trượt đốt sống vùng thắt lưng – cùng, phẫu thuật nhằm 2 mục đích: giải phóng chèn ép thần kinh, làm vững cốt sống. Có 3 vấn đề hết sức cơ bản trong phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, giúp cuộc mổ thành công, đó là:
+ Phải giải ép thần kinh cho thật tốt.
+ Cố định cột sống bằng dụng cụ thật vững chắc.
+ Tạo sự liền xương tốt sau phẫu thuật.
Hình 8. Hệ thống nẹp vít cố định cột sống điều trị trượt đốt sống phía sau
Hình 9. Hình ảnh X-quang quy ước sau phẫu thuật
Kết quả điều trị có tốt hay không tùy thuộc vào nhiều yếu tố:
+ Bệnh nhân điều trị sớm, khi chưa có biến chứng teo cơ, liệt chi, bí tiểu.
+ Mức độ nặng của bệnh: mức độ trượt càng cao, mổ càng khó và dễ biến chứng hơn.
+ Các bệnh đi kèm theo: trượt đốt sống có kèm loãng xương thì mổ dễ thất bại, do bắc ốc không chắc, không vững, hàn xương thấp.
+ Trình độ và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật viên.+ Bệnh nhân điều trị sớm, khi chưa có biến chứng teo cơ, liệt chi, bí tiểu.
+ Mức độ nặng của bệnh: mức độ trượt càng cao, mổ càng khó và dễ biến chứng hơn.
+ Các bệnh đi kèm theo: trượt đốt sống có kèm loãng xương thì mổ dễ thất bại, do bắc ốc không chắc, không vững, hàn xương thấp.
BS. Nguyễn Thanh Tuấn, TS. BS. Nguyễn Trọng Yên
Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện TWQĐ 108