Các dấu hiệu gợi ý và hướng tới chẩn đoán POD (theo bảng điểm CAM-ICU) như: Thay đổi trạng thái ý thức với sự mất chú ý và tập trung. Thay đổi khả năng nhận thức. Thay đổi nhịp sinh học ngày đêm, biến đổi tâm trạng.
Loạn thần sau phẫu thuật thường gặp ở người già trên 70 tuổi, có nhiều bệnh lý nền như: Bệnh lý tim mạch, huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý phổi mạn tính, suy gan, suy thận, bệnh lý nội tiết, tiền sử tại biến mạch não, tiền sử rối loạn tâm thần kinh trong lần mổ trước, nghiện rượu, sử dụng thuốc gây nghiện trước mổ, tiền căn trầm cảm.v.v.
Trong mổ mất máu lớn, cuộc mổ kéo dài, cần truyền máu khối lượng lớn, Hematocrite dưới 30%, hạ thân nhiệt hoặc hạ huyết áp kéo dài, rối loạn thăng bằng kiềm toan, thiếu oxy …. Loạn thần có thể liên quan đến phẫu thuật do sự di chuyển của các mảnh vỡ tổ chức, các tế bào mỡ hay khí lọt vào hệ thống tuần hoàn gây tắc mạch khí hoặc nhồi máu não ở các mức độ khác nhau, thường gặp sau mổ tim, mạch hoặc chấn thương lớn, thay khớp .v.v.
Người bệnh không được giảm đau tốt sau mổ, bí tiểu, thiếu máu, suy dinh dưỡng, mất nước, điện giải, mất ngủ, nằm bất động kéo dài.
Những thuốc ảnh hưởng trực tiếp đến loạn thần hiện vẫn chưa biết chắc chắn. Một số nghiên cứu cũng chưa tìm thấy sự khác biệt về tần suất xảy ra loạn thần sau mổ liên quan đến lựa chọn thuốc gây mê.
Có nhiều giả thuyết liên quan đến sinh lý bệnh của loạn thần sau mổ dựa trên những phát hiện từ mô hình động vật, tuy nhiên bằng chứng từ các nghiên cứu trên người hiện vẫn còn hạn chế.
Một số nghiên cứu cho thấy các chất trung gian gây viêm toàn thân tăng lên đáng kể sau phẫu thuật và duy trì ở mức cao trong thời gian hậu phẫu, những bệnh nhân có nồng độ protein C ngoại biên (CRP) và interleukin 6 tăng cao có liên quan đến nguy cơ loạn thần sau phẫu thuật cao hơn.
Một cơ chế sinh lý bệnh khác có thể xảy ra đối với loạn thần sau mổ là sự thay đổi chất dẫn truyền thần kinh. Acetylcholine được cho là có liên quan đến hoạt động của hệ thần kinh, nó có mặt trong một số con đường dẫn truyền có vai trò về khả năng tập trung và trí nhớ. Một nghiên cứu quan sát ở những bệnh nhân phẫu thuật tim cho thấy bệnh nhân loạn thần sau phẫu thuật có lượng acetylcholinesterase thấp hơn so với trước phẫu thuật, hoạt tính acetylcholinesterase thấp là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến loạn thần sau phẫu thuật.
Tai biến mạch máu não, tăng huyết áp, rung nhĩ và đột quỵ trước mổ, đều là những yếu tố nguy cơ. Mặc dù nguy cơ đột quỵ rõ ràng sau phẫu thuật là hiếm, bằng chứng X quang về thiếu máu não có thể thấy ở 7–10% bệnh nhân phẫu thuật lớn tuổi và điều này có liên quan đến nguy cơ tăng tỷ lệ loạn thần sau phẫu thuật gấp đôi.
Kết quả nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân ghép phổi cho thấy cứ giảm 10 mmHg áp lực tưới máu não sẽ làm tăng gấp đôi nguy cơ loạn thần, phân tích mối liên quan giữa áp lực tưới máu não (ước tính bằng phép đo oxy não) và loạn thần, người ta đã chứng minh áp lực tưới máu não vượt quá giới hạn tự điều hòa là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến loạn thần sau mổ.
Phòng ngừa
Cách tốt nhất để phòng ngừa là tránh các yếu tố nguy cơ, tránh sử dụng hoặc sử dụng tối thiểu các thuốc dễ gây ra loạn thần, tối ưu hóa thể trạng người bệnh trước mổ, gây mê cân bằng, giảm đau sau mổ tốt, hạn chế thời gian nhịn ăn trước phẫu thuật, kiểm soát nhiệt độ và kiểm soát huyết áp phù hợp cho từng cá thể.
Dấu hiệu loạn thần cũng có thể là dấu hiệu sớm của một bệnh toàn thân trầm trọng như thiếu oxy, nhiễm trùng huyết hoặc do đau. Bởi vì cơ chế bệnh sinh của loạn thần và rối loạn nhận thức sau mổ vẫn chưa được rõ ràng nên rất khó để đưa ra một biện pháp đặc biệt nào để ngăn ngừa hay một phác đồ điều trị thích hợp. Do vậy cũng chưa có một cơ sở khoa học nào đề nghị một loại thuốc mê nào đặc hiệu hay một phương pháp vô cảm nào thích hợp cho một bệnh nhân cao tuổi.
Hình ảnh: Hệ thống theo dõi độ mê sau BIS, Monitor đa thông số tại BVTWQD 108
Theo dõi độ mê sâu bằng điện não số hoá (BIS) có thể ngăn ngừa việc người bệnh phải nhận quá nhiều thuốc gây mê hoặc không đủ, tỷ lệ sóng BURST (sóng bùng nổ, dập tắt) xuất hiện là yếu tố tiên lượng xấu do những nguyên nhân ảnh hưởng đến chuyển hóa trong não như thiếu oxy, tụt huyết áp, thiếu máu, giảm đường máu, gây mê quá sâu… cần nhanh chóng tìm nguyên nhân nhằm hạn chế nguy cơ loạn thần sau mổ. Điều này có ý nghĩa lớn trong việc hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc mê đến người bệnh trong đó có loạn thần. Kiểm soát huyết áp dựa trên huyết áp ban đầu của người bệnh trước phẫu thuật là yếu tố quan trọng giúp duy trì tưới máu tổ chức trong đó có tưới máu não. Ngăn ngừa loạn thần hay suy cơ quan sau mổ.
Hình ảnh: Hình thái điện não đồ với các trạng thái khi gây mê
Một số nghiên cứu cho kết quả là Dexmetomidine dùng an thần thở máy ở những người bệnh phải thở máy kéo dài sau mổ có tỷ lệ loạn thần thấp hơn so với các thuốc khác. Một số nghiên cứu quan sát nói đến vai trò của dinh dưỡng trong đó bù Lipoproteine có thể giảm mức độ trầm trọng của triệu chứng loạn thần. Việc hỗ trợ người bệnh được giảm đau, vận động sớm, phòng ốc có ánh sáng tự nhiên sẽ giúp giảm nguy cơ loạn thần sau mổ. Trong một số trường hợp đặc biệt thì thuốc an thần hay rượu cũng là một giải pháp tình thế ban đầu để điều trị loạn thần.
Sau cuộc phẫu thuật, bệnh nhân rất cần được các bác sĩ, điều dưỡng có chuyên môn tốt thăm khám và theo dõi kỹ lưỡng để có những điều chỉnh trong phác đồ điều trị và xử lý các biến chứng có thể gặp phải sớm nhất. Bởi vậy, bệnh nhân nên thực hiện phẫu thuật tại các cơ sở y tế uy tín để đảm bảo quá trình gây tê, gây mê không xảy ra sai sót.
Hiện nay tất cả các khoa ngoại tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã triển khai chương trình ERAS nhằm chăm sóc tối ưu hóa tình trạng người bệnh trước, trong và sau mổ. Khoa Gây mê hồi sức BVTWQĐ 108 được trang bị đầy đủ các thiết thiết bị gây mê hồi sức hiện đại như hệ thống máy gây mê kèm thở tự động, monitor đa thông số có theo dõi huyết động, bơm tiêm TCI kiểm soát nồng độ đích thuốc mê trong não và huyết tương, thiết bị theo dõi độ mê sâu, độ đau, độ bão hòa oxy máu não, độ giãn cơ, máy sưởi ấm …Tất cả các biện pháp và thiết bị hỗ trợ đều với mục đích mang lại an toàn cho người bệnh, giảm thiểu các biến chứng nói chung và nguy cơ loạn thần sau mổ nói riêng, giúp người bệnh nhanh chóng hồi phục, sớm trở lại với cuộc sống bình thường.
BS. Nguyễn Văn Kiên, PGS.TS. Nguyễn Minh Lý
Khoa Gây mê Hồi sức – Bệnh viện TWQĐ 108