Tổng quan về điều trị Clostridium difficile

  03:47 PM 29/04/2022

1. Giới thiệu

Clostridium difficile (C. difficile) lần đầu được phân lập bởi Hall và O’Toole từ mẫu phân của trẻ mới sinh khỏe mạnh vào năm 1935 [2]. C.difficile có ở đường tiêu hóa của 3% người lớn khỏe mạnh, 20% bệnh nhân nằm viện, 25% - 80% trẻ sơ sinh và từng được cho là chủng vi sinh vật nằm trong hệ vi khuẩn chí bình thường của đường ruột [2]. Sau sự ra đời của thuốc kháng sinh, vai trò của C. difficile trong cơ chế bệnh sinh ở các bệnh tại ruột gia tăng. Đến cuối thế kỷ 20, tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn do C. difficile tăng lên đáng kể, trở thành một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện quan trọng nhất hiện nay [2].

Đặc điểm vi khuẩn

Clostridium difficile là vi khuẩn gram dương, kỵ khí bắt buộc, sinh nha bào, gây bệnh bằng ngoại độc tố. Năm 2016, Clostridium difficile đã được đổi tên thành Clostridioides difficile nhằm phản ánh sự khác biệt về phân loại giữa chủng vi khuẩn này so với các thành viên khác của chi Clostridium [2].

Trong tự nhiên, C. difficile tồn tại ở 2 dạng là dạng nha bào và dạng hoạt động. Nha bào là dạng không hoạt động, có thể tồn tại ở trên các bề mặt ngoài môi trường, trong đường tiêu hóa động vật và người, không chịu tác động của kháng sinh. Dạng hoạt động chỉ tồn tại trong đại tràng người và một số động vật, chịu tác động của kháng sinh, có thể sinh độc tố hoặc không. Chỉ vi khuẩn C. difficile ở dạng hoạt động và có sinh độc tố mới gây bệnh [1].

Việc nhiễm C. difficile chủ yếu xảy ra do lây truyền nha bào qua đường tiêu hóa. Ở ngoài môi trường, nha bào có khả năng chịu đựng cao với nhiệt độ, chất bức xạ, hóa chất, cồn sát khuẩn… và có thể tồn tại tới 12 tháng mà không mất khả năng gây bệnh [1]. Vì vậy, C. difficile có thể lây lan nhanh chóng qua vật dụng chăm sóc y tế giữa các bệnh nhân, qua nhân viên y tế và qua đồ vật. Sau khi ăn vào và đi qua dạ dày, các nha bào nảy mầm, chuyển sang dạng hoạt động dưới tác động của acid mật.

Tại ruột, C. difficile không xâm nhập vào tế bào mà độc lực phần lớn là do các enzyme và độc tố làm tổn thương tế bào biểu mô và gây viêm cục bộ. C. difficile tạo ra 2 loại độc tố quan trọng là độc tố A (TcdA) và độc tố B (TcdB), cả hai đều gây độc tế bào. Ngoài ra, C. difficile transferase (CDT; hoặc độc tố kép) là độc tố thứ ba được tạo ra bởi một số chủng C. difficile. Độc tố này có thể hình thành các phần lồi dựa trên vi ống trên tế bào biểu mô, về mặt lý thuyết có thể có tác động lâm sàng. Đã có báo cáo về trường hợp nhiễm khuẩn C. difficile nghiêm trọng do chủng TcdA-TcdB-CDT+ [2]. Dưới tác động của các độc tố, C. difficile có thể gây tiêu chảy từ nhẹ đến nặng, viêm đại tràng có biến chứng, bao gồm viêm đại tràng giả mạc, phình đại tràng nhiễm độc và có thể gây tử vong [2].

2. Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ

2.1. Đặc điểm dịch tễ

Năm 1978, C. difficile được xác định là nguyên nhân gây bệnh trong hầu hết các trường hợp viêm đại tràng liên quan đến kháng sinh [3].

Từ năm 2003 đến 2006, các báo cáo về nhiễm khuẩn C. difficile (CDI) ở Nam Mỹ và châu Âu cho thấy CDI tăng cả về tần suất, mức độ nghiêm trọng, mức độ kháng trị và nguy cơ tái phát so với trước đây [3]. Nguyên nhân được cho là do sự xuất hiện của chủng vi khuẩn mới, ký hiệu là NAP1, BI, hoặc ribotype 027 (3 ký hiệu này tương ứng với các phương pháp xác định chủng khác nhau và đều chỉ cùng 1 chủng, còn được ký hiệu là NAP1/BI/027). Đây được cho là chủng có độc tính và khả năng lây nhiễm cao hơn so với các chủng trước đó. Việc xuất hiện chủng ribotype 027 có thể có liên quan đến sử dụng kháng sinh fluoroquinolone [3]. Một số ý kiến cho rằng tần suất bùng phát CDI tăng cũng liên quan đến việc tăng đề kháng fluoroquinolone của các chủng gây dịch [3].

Từ năm 2005, CDI do chủng ribotype 078 xuất hiện ở Hà Lan, mức độ nghiêm trọng tương tự với CDI gây ra bởi chủng rebotype 027. Chủng ribotype 078 dường như ảnh hưởng đến nhóm bệnh nhân trẻ hơn, thường mắc phải tại cộng đồng hơn, và tương tự về mặt di truyền với các vi khuẩn phân lập từ lợn [3]. Trong số 1366 bệnh nhân Hà Lan nhập viện từ năm 2006 đến năm 2009, CDI liên quan đến tăng 2,5 lần tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (CI 95% 1,4-4,3) [3]. Tuy nhiên, một nghiên cứu cắt ngang trên 310 trường hợp CDI đã chứng minh rằng ribotype như 027, 078 có thể không phải là một yếu tố dự đoán quan trọng về mức độ nặng của CDI [3].

Tại Mỹ, trong năm 2011, ước tính có khoảng 453.000 trường hợp mắc CDI lần đầu, khoảng 83.000 CDI tái phát lần đầu và khoảng 29.300 bệnh nhân tử vong [3]. Từ năm 2011 đến năm 2017, tỷ lệ mắc CDI đã giảm (154,9 xuống còn 143,6 trên 100.000 người), chủ yếu là do giảm các bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe [3]. Cụ thể, tỷ lệ CDI mắc phải tại bệnh viện giảm từ 99,6 còn 73,3/ 100.000 người, trong khi tỉ lệ CDI mắc phải tại cộng đồng (được định nghĩa là CDI ở những bệnh nhân không nhập viện trong 12 tuần trước khi được chẩn đoán) là không thay đổi. Việc tuân thủ cẩn thận các chính sách kiểm soát nhiễm trùng là yếu tố quan trọng để kiểm soát thành công C. difficile [3].

Tại châu Á, một tổng quan hệ thống gồm 51 nghiên cứu thấy tỷ lệ gộp của nhiễm C. difficile là 14,8% và thay đổi giữa các khu vực. Tại bệnh viện, tỷ lệ ước tính là 5,3 ca trên 10 000 ngày nằm viện. Tỷ lệ tử vong do C. difficile là 8,9% và chưa có dữ liệu định danh chủng liên quan đến CDI nặng [4]. Tổng quan hệ thống của Curcio và cộng sự cho thấy tỷ lệ tiêu chảy liên quan đến C. difficile tại các nước thu nhập trung bình thấp là khoảng 15% (95% CI 13%-17%). Các nghiên cứu chỉ bao gồm bệnh nhân nhập viện cho thấy tỉ lệ ước tính là gần 17% trong khi các nghiên cứu thu nhận cả bệnh nhân trong cộng đồng hoặc chỉ đánh giá trên bệnh nhân trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ thấp hơn, lần lượt là 8% và 4%. Các tác giả cho rằng, mặc dù bệnh nhân nhập viện có nguy cơ mắc CDI cao hơn, một nguyên nhân khác dẫn đến tỷ lệ chênh lệch này là do thiếu sự nhận biết ở cộng đồng [4].

C. difficile lây truyền chủ yếu qua đường tiêu hóa, khi người bệnh nuốt phải nha bào của vi khuẩn. Tại các cơ sở y tế, C. difficile có thể lây truyền qua tay người hoặc các bề mặt, đồ vật chứa vi khuẩn. Ngoài ra, người mang C. difficile không có triệu chứng cũng có thể là nguồn lây bệnh ở những trường hợp không chăm sóc y tế trước đó, mặc dù khả năng lây truyền từ những bệnh nhân có triệu chứng tiêu chảy là cao hơn [3].

2.2. Các yếu tố nguy cơ gây CDI

Các yếu tố nguy cơ đáng kể gây CDI bao gồm: sử dụng kháng sinh, tuổi cao, nhập viện và một số bệnh mắc kèm [3].

Kháng sinh làm rối loạn cân bằng hệ vi sinh đường ruột, phá vỡ chức năng bảo vệ của hàng rào vi sinh này, tạo điều kiện cho C. difficile phát triển và sinh độc tính [2]. Hầu như tất cả các kháng sinh đều liên quan đến sự tiến triển CDI, bao gồm cả các thuốc được sử dụng để điều trị CDI như metronidazole và vancomycin. Sử dụng kháng sinh penicillin và cephalosporin phổ rộng, clindamycin và fluoroquinolone gây nguy cơ CDI cao hơn so với các kháng sinh khác [16]. Nguy cơ tiến triển CDI cao hơn gấp 8-10 lần trong khi sử dụng liệu pháp kháng sinh và kéo dài đến 4 tuần sau đó, và cao hơn gấp 3 lần trong 2 tháng tiếp theo [2].

Bệnh nhân trên 65 tuổi có nguy cơ CDI cao gấp 5-10 lần và có kết cục lâm sàng (mức độ nghiêm trọng và tử vong) xấu hơn so với nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi, mặc dù tỷ lệ CDI ở nhóm bệnh nhân trẻ hơn cũng chiếm tỷ lệ cao đáng kể [2].

Mặc dù hầu hết các trường hợp CDI liên quan đến nhập viện, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ CDI mắc phải tại cộng đồng đang tăng lên và có thể đạt đến 30% tổng số trường hợp CDI [2]. Trong ngày đầu nhập viện, tỷ lệ có C.difficile trong khoảng 2.1 - 20% và tăng dần theo thời gian nằm viện, có thể lên đến 50% sau 1 tháng nằm viện [2]. Tuy nhiên, việc có C.difficile không đồng nghĩa với việc xuất hiện triệu chứng nhiễm khuẩn, có khoảng 25-30% bệnh nhân nhiễm C.difficile không triệu chứng tiến triển thành tiêu chảy [2].

Ngoài ra, có một số ý kiến cho rằng giảm tiết acid dịch vị có thể ảnh hưởng đến tiến triển CDI, tuy nhiên giả thiết này vẫn chưa được khẳng định do các kết quả nghiên cứu không đồng nhất [2],

Các yếu tố nguy cơ khác được xác định rõ ràng đối với CDI bao gồm bệnh viêm ruột, phẫu thuật đường tiêu hóa, suy giảm miễn dịch do khối u ác tính, cấy ghép, bệnh thận mạn hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch [2].

3. Chẩn đoán CDI

Chẩn đoán CDI yêu cầu có cả triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm phân dương tính [2].

Biểu hiện lâm sàng chính là tiêu chảy, được định nghĩa là phân lỏng, có hình dạng của đồ đựng hoặc tương ứng với loại 5-7 trong biểu đồ phân Bristol, và tần suất đi cầu tối thiểu là 3 lần trong tối đa 24 giờ [5]. Các triệu chứng khác bao gồm đau bụng dưới, chuột rút, sốt, buồn nôn và nôn [6].

Các bất thường cận lâm sàng gồm tăng bạch cầu lympho, tăng protein phản ứng C và trong các trường hợp nặng là giảm albumin máu và tăng creatinine huyết thanh [2].

Khi bệnh nhân bị tiêu chảy có các yếu tố nguy cơ khác của CDI và không có nguyên nhân rõ ràng nào khác như đang dùng thuốc có khả năng gây tiêu chảy hoặc mắc một loại bệnh tiêu chảy khác, nên lấy mẫu phân để xét nghiệm đánh giá khả năng mắc CDI. Độc tố trong mẫu phân dễ bị phân hủy ở nhiệt độ phòng và thường không thể phát hiện sau 2 giờ kể từ khi lấy mẫu, vì vậy mẫu phân sau khi lấy cần được bảo quản ở điều kiện mát (4oC) và làm xét nghiệm trong vòng 24 giờ tiếp theo [2]. Xét nghiệm chỉ được thực hiện trên mẫu phân tiêu chảy trừ khi nghi ngờ có tắc ruột, trong trường hợp này có thể chấp nhận lấy mẫu bằng swab trực tràng. Không nên xét nghiệm lại C. difficile sau khi kết thúc điều trị thành công vì có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có kết quả dương tính và không cần duy trì hoặc lặp lại điều trị [2].

Một số phương pháp xét nghiệm mẫu phân được khuyến cáo để chẩn đoán CDI bao gồm xét nghiệm miễn dịch enzyme (EIA) cho độc tố A, B và/hoặc glutamate dehydrogenase (GDH) và xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAATs), nuôi cấy độc tố (TC), xét nghiệm trung hòa độc tính tế bào (CCNA) [2].

Nuôi cấy độc tố (TC) hoặc xét nghiệm trung hòa độc tính tế bào (CCNA) cũng có thể được dùng để phát hiện C. difficile trong phân, tuy nhiên các xét nghiệm này ít được áp dụng trong thực hành lâm sàng thường quy do thời gian xoay vòng chậm và yêu cầu chuyên môn đối với người thực hiện [2].

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Vi sinh lâm sàng và Bệnh truyền nhiễm châu Âu (ESCMID), chỉ một xét nghiệm đơn độc là không đủ để chẩn đoán xác định CDI. Phương pháp tối ưu là kết hợp 2 xét nghiệm như hình dưới.

Xét nghiệm đầu tiên cần có giá trị dự đoán âm tính cao (có thể là GDH/EIA/NAAT). Xét nghiệm thứ hai cần có giá trị dự đoán dương tính cao (toxin A/B EIAs). Nếu xét nghiệm đầu tiên âm tính, loại trừ CDI. Nếu xét nghiệm đầu tiên dương tính, tiến hành xét nghiệm thứ 2. Nếu xét nghiệm thứ 2 dương tính, chẩn đoán CDI. Nếu xét nghiệm thứ 2 âm tính, đánh giá lâm sàng để đưa ra 1 trong 3 kết luận: CDI với mức độc tính thấp hơn giới hạn phát hiện, âm tính giả với toxin A/B EIA, người mang C. difficile. Mẫu cho kết quả GDH âm tính trong khi toxin dương tính cần được kiểm tra lại do kết quả này không có giá trị [2].

Trong một số trường hợp lâm sàng, có thể cần kết hợp thêm một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh như nội soi đại tràng, chụp cắt lớp vi tính bụng và tiểu khung, siêu âm để chẩn đoán xác định CDI. Nội soi được chỉ định nếu việc chẩn đoán gặp vấn đề, bao gồm các trường hợp có biểu hiện CDI điển hình nhưng kết quả xét nghiệm C. difficile âm tính, bệnh nhân không đáp ứng với liệu trình kháng sinh tiêu chuẩn hoặc nghi ngờ chẩn đoán thay thế và cần hình ảnh trực tiếp và/hoặc sinh thiết niêm mạc ruột. Nên ưu tiên nội soi đại tràng sigma không có thông khí hoặc thông khí tối thiểu để tránh làm thủng đại tràng viêm. Chụp hình ổ bụng là công cụ quan trọng để chẩn đoán các biến chứng trong CDI. Siêu âm giúp theo dõi chiều rộng của đại tràng trong khi chụp cắt lớp vi tính bụng và tiểu khung có thuốc cản quang giúp đánh giá sự có mặt của phình đại tràng nhiễm độc, thủng ruột hoặc các phát hiện khác cần can thiệp ngoại khoa ở bệnh nhân CDI nặng [2].

3. Hướng dẫn điều trị C. difficile

3.1 Hướng dẫn điều trị chung

Việc điều trị chỉ giới hạn ở những bệnh nhân có triệu chứng điển hình của CDI và có xét nghiệm phân dương tính. Ngoài ra, bệnh nhân nghi ngờ mắc CDI cao (đặc biệt là những bệnh nhân có triệu chứng viêm đại tràng nặng hoặc tối cấp) cũng có thể được điều trị theo kinh nghiệm trong thời gian chờ kết quả xét nghiệm phân. Những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm phân dương tính nhưng không có tiêu chảy hoặc các triệu chứng khác sẽ không được chỉ định điều trị bởi vẫn có một tỷ lệ người khỏe mạnh mang vi khuẩn. [2,7].

Ngay khi xác định bệnh nhân có CDI, cần đảm bảo các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, tránh lây lan, ngừng kháng sinh nghi ngờ liên quan đến CDI sớm nhất có thể, chăm sóc hỗ trợ (kiểm soát tiêu chảy, bù dịch, điện giải) và sử dụng kháng sinh thích hợp để tiêu diệt C. difficile. Việc lựa chọn thuốc điều trị phụ thuộc vào việc nhiễm khuẩn lần đầu hay tái phát và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Ở bệnh nhân tái phát, có thể phối hợp điều trị bổ sung bằng kháng thể đơn dòng Bezlotoxumab. Ngoài ra, trong một số trường hợp CDI tối cấp hoặc tái phát nhiều lần, có thể cân nhắc cấy phân (qua viên nang uống hoặc đường trực tràng) hoặc chỉ định phẫu thuật.

Bảng 3. Điều trị CDI ở người trưởng thành [7].

BỆNH KHÔNG TỐI CẤP

Nhiễm khuẩn lần đầu:

- Kháng sinh,

- Bệnh nhân nặng và tối cấp: chăm sóc hỗ trợ, giám sát chặt chẽ

CDI vừa và nhẹ

WBC ≤ 15000 tế bào/mL

Creatinine < 1,5 mg/dLa

Fidaxomicin$ 200mg uống x 2 lần/ngày x 10 ngày

Hoặc

Vancomycin 125mg uống x 4 lần/ngày x 10 ngày

 

Nếu không có 2 thuốc trên:

Metronidazole& 500mg uống x 3 lần/ngày x 10 - 14 ngày

CDI nặng

WBC > 15000 tế bào/mL

Và/ hoặc

Creatinine ≥ 1,5 mg/dLa

Fidaxomicin$ 200mg uống x 2 lần/ngày x 10 ngày

Hoặc

Vancomycin* 125mg uống x 4 lần/ngày x 10 ngày

Bệnh tái phát:

- Kháng sinh

- Điều trị bổ sung bằng Bezlotoxumab# (nếu có thể)

Tái phát lần đầu

Các triệu chứng của CDI đã khỏi trong lần điều trị trước và xuất hiện trở lại, thường là trong vòng 2 tháng kể từ ngày kết thúc điều trị

Fidaxomicin$ 200mg uống x 2 lần/ngày x 10 ngày

Hoặc

Fidoxomicin$ 200 mg uống x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó dùng cách ngày trong 20 ngày.

Hoặc

Vancomycin* 125mg uống x 4 lần/ngày x 10 ngày

Hoặc

Vancomycin* uống liều cao bậc thang

     125 mg x 4 lần/ngày x 10-14 ngày, sau đó

     125 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, sau đó

     125 mg x 1 lần/ngày x 7 ngày, sau đó

     125 mg x mỗi 2 hoặc 3 ngày x 2 - 8 tuần

 

Điều trị bổ sung (nếu có thể):

Bezlotoxumab# 10mg/kg tiêm TM dùng 1 lần trong quá trình điều trị kháng sinh tiêu chuẩn

Các lần tái phát sau đó

Fidaxomicin$ 200mg uống x 2 lần/ngày x 10 ngày

Hoặc

Fidoxomicin 200 mg uống x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó dùng cách ngày trong 20 ngày.

Hoặc

Vancomycin* uống liều cao bậc thang (như trên)

Hoặc

Vancomycin* 125mg uống x 4 lần/ngày x 10 ngày, sau đó dùng Rifaximin 400 mg x 3 lần/ngày x 20 ngày

 

Điều trị bổ sung (nếu có thể):

Bezlotoxumab# 10mg/kg tiêm TM dùng 1 lần trong quá trình điều trị kháng sinh tiêu chuẩn

 

Cấy phân: nên được thực hiện ở bệnh nhân tái phát lần thứ 3 hoặc sau đó, đã điều trị kháng sinh cho ít nhất 3 lần CDI trước đó. Trong thời gian chờ cấy phân, điều trị kháng sinh với phác đồ như trên^

BỆNH TỐI CẤP

Bệnh tối cấp (trước đây được gọi là biến chứng nặng)

Có ít nhất 1 trong các triệu chứng saua:

  • Hạ huyết áp
  • Sốc
  • Tắc ruột
  • Phình đại tràng nhiễm độc

Bệnh nhân không có tắc ruột:

Vancomycin* 500mg uống hoặc qua ống thông mũi - dạ dày x 4 lần/ngày x 10-14 ngày

Metronidazole& 500mg IV mỗi 8 giờ x 10-14 ngày

 

Bệnh nhân có tắc ruột:

Vancomycin đường trực tràng (500mg/100ml nước muối dưới dạng thuốc sổ) mỗi 6 giờ x 10-14 ngày**

Hoặc

Cấy phân đường trực tràng@

Điều trị tiêu chuẩn cho CDI lần đầu là 10 ngày, tuy nhiên ở một số bệnh nhân điều trị bằng metronidazole hoặc bệnh nặng có thể kéo dài thời gian điều trị đến 14 ngày do đáp ứng muộn. Ngoài ra, ở bệnh nhân CDI nặng và tối cấp, thời gian điều trị kháng sinh nên được cá thể hóa dựa trên đáp ứng.

Bệnh nhân cần sử dụng thêm kháng sinh khác kéo dài để điều trị bệnh nhiễm khuẩn đồng thời: duy trì điều trị CDI trong suốt thời gian sử dụng và thêm 1 tuần sau khi kết thúc sử dung kháng sinh đồng thời

a Định nghĩa bệnh CDI nặng hoặc tối cấp cùng các chỉ số lâm sàng quan trọng nhất nên được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh vẫn chưa được đồng thuận. Các tiêu chuẩn sử dụng trong bảng này được đưa ra dựa trên ý kiến chuyên gia.

$ Bệnh nhân không tối cấp: ưu tiên dùng fidaxomicin so với vancomycin.

& Nên tránh dùng metronidazole ở bệnh nhân yếu, trên 65 tuổi hoặc có viêm ruột

# Bệnh nhân CDI tái phát không tối cấp và lần mắc CDI trước đó không quá 6 tháng nên được dùng bezlotoxumab bổ trợ. Ưu tiên lựa chọn các thuốc này cho bệnh nhân có nguy cơ tái phát CDI cao: tuổi >= 65, CDI nặng, ức chế miễn dịch. Thông tin kê toa bezlotoxumab tại Mỹ khuyến cáo cần đánh giá lợi ích nguy cơ trước khi chỉ định thuốc cho bệnh nhân có tiền sử suy tim tắc nghẽn do báo cáo tăng nguy cơ làm nặng thêm tình trạng suy tim và liên quan đến tử vong ở nhóm bệnh nhân này. Dữ liệu về phối hợp bezlotoxumab và fidaxomicin còn hạn chế

* Vancomycin uống có thể được hấp thu toàn thân ở bệnh nhân viêm đại tràng nặng hoặc tối cấp do phá hủy niêm mạc đại tràng, đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận (độ thanh thải creatine < 10ml/phút). Vì vậy cần giám sát nồng độ vancomycin ở bệnh nhân suy thận mắc viêm đại tràng nặng hoặc tối cấp dùng vancomycin đường tiêu hóa kéo dài (>10 ngày)

** Nếu tắc ruột một phần, nên dùng kết hợp vancomycin đường uống và đường trực tràng. Nếu tắc ruột hoàn toàn, chỉ dùng vancomycin đường trực tràng. Vancomycin đường trực tràng liên quan đến nguy cơ thủng đại tràng và chỉ nên sử dụng ở bệnh nhân không đáp ứng với đường uống, tiến hành bởi nhân viên có chuyên môn phù hợp.

@ Trong trường hợp tắc ruột, ưu tiên cấy phân so với vancomycin đường trực tràng. Tuy nhiên cấy phân liên quan đến nguy cơ thủng đại tràng, vì vậy, chỉ nên giới hạn ở bệnh nhân không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn và cần được thực hiện bởi nhân viên có chuyên môn phù hợp. Nên tránh cấy phân ở bệnh nhân viêm ruột và suy giảm miễn dịch.

^ Một số quan điểm ưu tiên cấy phân ở lần tái phát thứ 2 hoặc sau đó.

Phẫu thuật nên được tư vấn sớm ở những bệnh nhân CDI có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau [7]:

  • Tăng huyết áp
  • Sốt ≥ 38,5oC
  • Tắc ruột hoặc trướng bụng đáng kể
  • Tình trạng tinh thần thay đổi
  • Số lượng bạch cầu ≥20000 tế bào/mL
  • Nồng độ lactate huyết thanh> 2,2 mmol/L
  • Nhập khoa chăm sóc đặc biệt
  • Suy cơ quan cuối (ví dụ: cần thở máy, suy thận)
  • Không cải thiện sau 3-5 ngày điều trị y tế tối đa

Phụ nữ có thai và cho con bú nên được điều trị bằng vancomycin đường uống với liều tiêu chuẩn [2].

Các kháng sinh khác, ngoài kháng sinh điều trị CDI, dùng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn đồng thời, nên được ngừng sử dụng do có liên quan đến tăng nguy cơ tiêu chảy kéo dài và tái phát CDI. Tuy nhiên, trong trường hợp cần thiết, có thể tiếp tục liệu pháp kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đồng thời và ưu tiên lựa chọn những thuốc với nguy cơ CDI thấp như macrolide, aminoglycoside, sulfonamides, vancomycin hoặc tetracycline [2].

Các thuốc chống tiêu chảy như loperamide, diphenoxylate atropine) thường được tránh trong CDI, tuy nhiên bằng chứng gây hại là không rõ ràng. Chỉ sử dụng thuốc này khi khó có thể bù dịch và không có tắc ruột hoặc trướng đại tràng [7].

3.2. Biện pháp điều trị thay thế

Probiotics

Probiotics (tạm dịch là các chất trợ sinh) theo định nghĩa là các vi khuẩn sống khi đưa vào cơ thể với số lượng đủ sẽ sinh ra các hiệu quả có lợi cho sức khỏe. Điều trị kháng sinh làm giảm sự đa dạng vi sinh vật đường ruột, phá vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên tại ruột, tạo điều kiện cho C. difficile phát triển và gây bệnh CDI. Tuy nhiên hiện vẫn chưa đủ dữ liệu để khẳng định vai trò của probiotics trong điều trị và dự phòng CDI [2].

Kháng sinh thay thể

Các kháng sinh khác có hoạt tính chống lại C. difficile bao gồm teicoplanin, tigecycline, bacitracin và nitazoxanide. Tuy nhiên, các thuốc này không được bao gồm trong khuyến cáo điều trị CDI và có thể được cân nhắc khi không còn các lựa chọn điều trị cơ bản [2].

Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG)

IVIG chứa kháng thể kháng C. difficile đã được sử dụng ở một số bệnh nhân viêm đại tràng do C. difficile nặng hoặc tái phát. Mặc dù một số báo cáo ca lâm sàng thấy IVIG có khả năng có lợi khi dùng kết hợp với liệu pháp kháng sinh ở bệnh CDI kháng trị, một nghiên cứu tổng quan hồi cứu trên 18 bệnh nhân dùng IVIG cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa khi so sánh với 18 ca đối chứng [7].

Nhựa liên kết anion

Kết quả thử nghiệm lớn cho thấy các nhựa liên kết anion như tolevamer, colestipol, cholestyramine không hiệu quả bằng các liệu pháp điều trị tiêu chuẩn [7].

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt

1. Nguyễn Thị Hương Giang. (2020) “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, yếu tố nguy cơ mắc tiêu chảy do Clostridium difficile ở người lớn tại bệnh viện Bạch Mai, 2013-2017”, Luận án tiến sĩ y học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.

Tài liệu tiếng Anh

2. Czepiel, Jacek et al. (2019) “Clostridium difficile infection: review.” Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 38(7), pp. 1211-1221.

3. J Thomas Lamont, Johan S Bakken, Ciarán P Kelly (2021) “Clostridioides difficile infection in adults: Epidemiology, microbiology, and pathophysiology”, UpToDate. Retrieved March 30, 2022.

4. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al. (2021) Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults, Clin Infect Dis. 73, e1029

5. Peng et al. (2018) “Advances in the diagnosis and treatment of Clostridium difficile infections”, Emerging Microbes & Infections.7, pp. 15.

6. J Thomas Lamont, Johan S Bakken, Ciarán P Kelly (2021) “Clostridioides difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis”, UpToDate. Retrieved March 30, 2022.

7. Ciarán P Kelly, J Thomas Lamont, Johan S Bakken. (2021) “Clostridioides difficile infection in adults: Treatment and prevention”. UpToDate. Retrieved March 30, 2022.

DS. Lê Thị Phương Thảo

Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Hải Yến (B)

Chia sẻ