Các thuốc chống đông đường uống bao gồm các chất đối kháng vitamin K hoặc các chất tác dụng trực tiếp ức chế yếu tố II hoặc yếu tố Xa2 (NOACs) được chỉ định cho các bệnh nhân có rung nhĩ để làm giảm nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục. Đối với người bệnh rung nhĩ không do bệnh van tim, nhóm thuốc NOACs đang được chỉ định rộng rãi hơn so với thuốc kháng vitamin K do nguy cơ xảy ra các biến cố không mong muốn thấp hơn, đặc biệt là các biến cố liên quan tới chảy máu. Thuốc chống đông đường uống được chỉ định trên người bệnh rung nhĩ đã từng mắc đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Trong thời gian gần đây, các thiết bị theo dõi nhịp tim liên tục bắt đầu được sử dụng trong thực hành lâm sàng. Đây là các thiết bị được cấy ghép cho phép theo dõi liên tục và ghi lại các rối loạn nhịp nhĩ ngắn bằng các cảm biến trong tim và dưới da. Các rối loạn nhịp được phát hiện bằng cách theo dõi nhịp liên tục được gọi là cơn rung nhĩ cận lâm sàng hoặc cơn tần số nhĩ cao (atrial high-rate episodes – AHREs). Một số bác sĩ lâm sàng đã công bố thông tin sử dụng liệu pháp chống đông đường uống đối với các bệnh nhân có cơn nhĩ tần số cao, đặc biệt trên đối tượng có nguy cơ cao xảy ra đột quỵ thiếu máu não hoặc đối tượng có cơn nhĩ tần số cao kéo dài hơn 24 giờ.
Kết quả từ thử nghiệm lâm sàng NOAH-AFNET 6 trên người bệnh có cơn tần số nhĩ cao được phát hiện bằng các thiết bị cấy ghép được công bố tại Hội nghị Tim mạch Châu Âu năm 2023 cho thấy: sử dụng thuốc chống đông edoxaban không làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do tim mạch, đột quỵ hoặc thuyên tắc toàn thân so với giả dược nhưng có liên quan đến nguy cơ chảy máu cao hơn. "Kết quả này cho chúng ta biết rằng những bệnh nhân có cơn nhĩ tần số nhĩ cao với các yếu tố nguy cơ đột quỵ lâm sàng - nhưng không có rung nhĩ được xác định lâm sàng - không cần sử dụng thuốc chống đông", theo phát biểu của nghiên cứu viên chính của thử nghiệm – Tiến sĩ Paulus Kirchhof, Trung tâm Tim mạch và Mạch máu Đại học Hamburg, Đức. Những kết quả của nghiên cứu đã được Paulus Kirchhof trình bày tại hội nghị tim mạch châu Âu (ESC) 2023 và được công bố đồng thời trên Tạp chí Y học New England. Ông Kirchhof chỉ ra rằng kết quả này là bất ngờ. "Nhiều người nghĩ rằng vì các cơn tần số nhĩ cao trông giống như rung nhĩ, nên đây là một dấu hiệu cho việc bắt đầu sử dụng thuốc chống đông. Nhưng dựa trên những kết quả thu được từ thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên trên quần thể này, có thể khẳng định rằng không cần chống đông ở những bệnh nhân có cơn nhĩ tần số cao.” Thử nghiệm NOAH-AFNET 6 được thực hiện trên các đối tượng có cấy ghép thiết bị cho phép theo dõi liên tục nhịp nhĩ như máy tạo nhịp tim và máy khử rung tim. "Bởi vì chúng tôi có thể ghi lại nhịp tim liên tục và ghi nhận những bất thường nhịp rất nhỏ với các thiết bị này. Khoảng 20% đối tượng nghiên cứu thỉnh thoảng trải qua những cơn tần số nhĩ cao - những cơn ngắn trông giống như rung nhĩ, nhưng chúng hiếm gặp và rất ngắn, " Kirchhof lưu ý.
Nghiên cứu NOAH-AFNET 6 là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi được thực hiện với 2536 đối tượng từ 65 tuổi trở lên có cơn tần số nhĩ cao kéo dài ít nhất 6 phút và có ít nhất một yếu tố nguy cơ đột quỵ thiếu máu não. Đối tượng nghiên cứu được chỉ định ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 để nhận edoxaban hoặc giả dược. Liều dùng của edoxaban là 60 mg/ngày (theo chỉ định cho dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ).Liều của edoxaban có thể được giảm xuống 30 mg/ngày( đối với bệnh nhân có cân nặng ≤60 kg, mức lọc cầu thận từ 15 – 50 mk/phút hoặc sử dụng đồng thời chất ức chế mạnh P-Glycoprotein) được bác sĩ hiệu chỉnh sau khi được đánh giá ở lần thăm khám ban đầu và các lần thăm khám tiếp theo. Số lượng thuốc edoxaban và giả dược được phát cho bệnh nhân dùng trong thời gian 6 tháng. Tiêu chí chính của nghiên cứu là tỉ lệ tử vong tích lũy do căn nguyên tim mạch, đột quỵ thiếu máu não hoặc thuyên tắc mạch hệ thống, được đánh giá bởi phân tích sống còn (time-to-event analysis). Tiêu chí an toàn là tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào hoặc chảy máu lớn nào. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 78 tuổi, nữ giới 37,4% và thời gian trung bình của cơn tần số nhĩ cao là 2,8 giờ. Thử nghiệm đã kết thúc sớm hơn dự kiến, với thời gian theo dõi trung bình là 21 tháng, lý do kết thúc sớm là do những lo ngại về an toàn và dựa trên kết quả của một đánh giá độc lập, không chính thức về sự không cần thiết đối với hiệu quả của edoxaban.
Bảng 1: Kết quả của nghiên cứu theo các tiêu chí
Kết quả của thử nghiệm cho thấy: tiêu chí nghiên cứu chính xảy ra ở 83 bệnh nhân (3,2% mỗi bệnh nhân-năm) trong nhóm edoxaban và ở 101 bệnh nhân (4,0% mỗi bệnh nhân-năm) trong nhóm giả dược (HR = 0,81; 95% CI, 0,60 – 1,08; P = 0.15). Tỷ lệ đột quỵ thiếu máu cục bộ là khoảng 1% mỗi bệnh nhân-năm ở cả hai nhóm. Tiêu chí về sự an toàn được ghi nhận ở 149 bệnh nhân (5,9% mỗi bệnh nhân-năm) trong nhóm edoxaban và ở 114 bệnh nhân (4,5% mỗi bệnh nhân-năm) trong nhóm giả dược (HR=1,31; 95% CI, 1,02 – 1,67; P = 0,03). 462 trường hợp được chẩn đoán rung nhĩ dựa trên ECG (18,2%, 8,7% mỗi bệnh nhân-năm). Kết quả của thử nghiệm cho thấy, sử dụng edoxaban không làm giảm nguy cơ tử vong do biến cố tim mạch, đột quỵ hay thuyên tắc mạch hệ thống, do đó có cơ sở cho việc từ chối sử dụng thuốc chống đông trên các trường hợp có cơn nhĩ tần số cao. Đồng thời, thử nghiệm cũng chỉ ra rằng sự khác biệt chính giữa quần thể được nghiên cứu và bệnh nhân rung nhĩ (được chẩn đoán bằng ECG) là sự rối loạn nhịp nhĩ thường ít và ngắn hơn ở những bệnh nhân có các cơn nhĩ tần số cao (được gọi là gánh nặng rối loạn nhịp tim thấp). Các báo cáo được công bố cho thấy gánh nặng rối loạn nhịp tim thấp góp phần vào tỷ lệ đột quỵ thấp ở những bệnh nhân rung nhĩ.
Hình 1: Kết quả tiêu chí an toàn của nghiên cứu
Một thử nghiệm tương tự như NOAH-AFNET 6 hiện đang được thực hiện là thử nghiệm ARTESIA, dự kiến sẽ được công bố vào cuối năm 2023. Tuy nhiên, theo Tiến sĩ Stuart Connolly, Đại học McMaster, Hamilton, Canada – nghiên cứu viên chính - một điểm thiếu sót quan trọng của nghiên cứu NOAH-AFNET 6 đó là chưa có câu trả lời cho câu hỏi quan trọng “Liệu thuốc chống đông có làm giảm nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân này hay không?”. Ông Stuart Connolly cho rằng "Để có đáp án cho câu hỏi đó, thử nghiệm NOAH-AFNET 6 cần phải thu tuyển nhiều bệnh nhân từng mắc đột quỵ. Hơn nữa, thử nghiệm đã bị dừng lại sớm và có quá ít trường hợp đột quỵ mới mắc để trả lời đúng câu hỏi quan trọng này".
Biên soạn: Nguyễn Thị Nga, Bùi Thị Bích Hường - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo
1.Anticoagulation No Benefit in Presumed AF Detected by Cardiac Devices - Medscape - Aug 25, 2023.
2. Paulus Kirchhof, Anticoagulation with Edoxaban in Patients with Atrial High-Rate Episodes; The New England Journal of Medicine, Vol. 389 No. 13, 28/09/2023