A. Phân loại & định nghĩa
Có nhiều hệ thống phân loại nhiễm khuẩn tiết niệu khác nhau. Các hệ thống phân loại được sử dụng nhiều nhất là của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Hội vi sinh lâm sàng và bệnh truyền nhiễm châu Âu (ESCMID) và Cơ quan quản lý dược phẩm Hoa Kỳ (FDA). Các hướng dẫn hiện nay thường sử dụng hai khái niệm nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp và không phức tạp (Hình 1).
Hình 1. Khái niệm nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp và không phức tạp
Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu theo hướng dẫn EAU 2022 được trình bày trong bảng 1.
Bảng 1. Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu theo hướng dẫn của EAU
|
Phân loại |
Định nghĩa |
|
Nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp |
Nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính, xuất hiện lẻ tẻ hoặc tái phát (viêm bàng quang không phức tạp) và/hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên (viêm bể thận không biến chứng) ở phụ nữ không mang thai mà không có bất thường về chức năng và giải phẫu của đường tiết niệu hoặc có bệnh mắc kèm. |
|
Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp |
Tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu không được xác định là không phức tạp. Hiểu nghĩa hẹp hơn là nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có thể làm tăng tính phức tạp trong quá trình điều trị, bao gồm: nam giới, phụ nữ có thai, bệnh nhân có bất thường về chức năng hoặc giải phẫu của đường tiết niệu, đặt ống thông tiểu, mắc bệnh thận, và/hoặc có bệnh đồng mắc gây suy giảm miễn dịch (ví dụ như đái tháo đường). |
|
Nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát |
Tái phát nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp và/hoặc không phức tạp với tần suất ít nhất 3 lần/năm hoặc 2 lần trong 6 tháng. |
B. Sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp
1. Viêm bàng quang không phức tạp
Khuyến cáo sử dụng kháng sinh để điều trị viêm bàng quang không phức tạp vì có bằng chứng cho thấy ở bệnh nhân nữ sử dụng kháng sinh tỷ lệ điều trị thành công trên lâm sàng cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân nữ không sử dụng. Ở bệnh nhân triệu chứng nhẹ đến trung bình, có thể cân nhắc phác đồ chỉ điều trị triệu chứng (ví dụ như ibuprofen) thay thế cho phác đồ kháng sinh sau khi tư vấn với từng ca bệnh cụ thể.
Aminopenicillin không còn được khuyến cáo cho phác đồ kinh nghiệm vì tỷ lệ đề kháng cao của E.coli với nhóm kháng sinh này trên toàn thế giới. Các aminopenicillin + một chất ức chế beta-lactamase (ampicillin/sulbactam hay amoxicillin/clavulanic) và các cephalosporin cũng không được khuyến cáo cho phác đồ kinh nghiệm do gây tổn hại đến hệ sinh thái vi sinh vật ở trực tràng, tuy nhiên những thuốc này vẫn có thể sử dụng trong một số trường hợp.
Lưu ý quan trọng: Vào tháng 3 năm 2019, Ủy ban châu Âu đã đưa ra các quy định nghiêm ngặt về việc sử dụng fluoroquinolon do các tác dụng phụ gây tàn tật và (có thể) kéo dài của thuốc. Quyết định này được áp dụng ở tất cả các nước thuộc liên minh Châu Âu. Đối với bệnh viêm bàng quang không phức tạp, chỉ nên sử dụng fluoroquinolon khi không thể sử dụng các kháng sinh khác được khuyến cáo cho bệnh này.
*Theo dõi điều trị: Không chỉ định phân tích nước tiểu hoặc cấy nước tiểu thường quy ở bệnh nhân không có triệu chứng. Ở bệnh nhân nữ nếu sau điều trị các triệu chứng vẫn không hết hoặc triệu chứng có thuyên giảm nhưng tái phát trong vòng 2 tuần, nên cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ. Trong trường hợp này, xem như là vi khuẩn không nhạy cảm với kháng sinh đã sử dụng, cân nhắc một phác đồ 7 ngày sử dụng kháng sinh khác
Bảng 2. Các phác đồ kháng sinh gợi ý trong điều trị viêm bàng quang không phức tạp
|
Kháng sinh |
Liều hàng ngày |
Thời gian điều trị |
Ghi chú |
|
Điều trị đầu tay ở phụ nữ |
|||
|
Fosfomycin trometamol |
Liều duy nhất 3g |
1 ngày |
Chỉ áp dụng ở nữ giới mắc viêm bàng quang không phức tạp |
|
Nitrofurantoin macrocrystal |
50-100mg x 4 lần/ngày |
5 ngày |
|
|
Nitrofurantoin monohydrate/ macrocrystal |
100mg x 2 lần/ngày |
5 ngày |
|
|
Nitrofurantoin macrocrystal dạng giải phóng kéo dài |
100mg x 2 lần/ngày |
5 ngày |
|
|
Pivmecillinam |
400mg x 3 lần/ngày |
3-5 ngày |
|
|
Kháng sinh thay thế |
|||
|
Cephalosporins (ví dụ: cefadroxil) |
500mg x 2 lần/ngày |
3 ngày |
Hoặc các thuốc khác liều tương đương |
|
Nếu mô hình nhiễm khuẩn tại địa phương cho thấy tỷ lệ E. coli kháng < 20% |
|||
|
Trimethoprim |
200mg x 2 lần/ngày |
5 ngày |
Không dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ |
|
Trimethoprim- sulfamethoxazol |
160/800g x 2 lần/ngày |
3 ngày |
Không dùng trong 3 tháng đầu và cuối thai kỳ |
|
Bệnh nhân suy giảm chức năng thận: hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận, đặc biệt với các kháng sinh có khả năng độc thận (ví dụ như các aminoglycosid). Kết hợp lợi tiểu quai và cephalosporin gây độc cho thận. Nitrofurantoin chống chỉ định ở bệnh nhân có eGFR < 30 ml/phút/1,73m2. |
|||
2. Viêm thận bể thận không phức tạp
Viêm thận bể thận không phức tạp là viêm thận bể thận ở nữ giới không mang thai, tiền mãn kinh và không có bất thường ở đường tiết niệu hoặc bệnh mắc kèm.
*Bệnh nhân điều trị ngoại trú
Các fluoroquinolon và các cephalosporin là các kháng sinh duy nhất được khuyến cáo cho phác đồ kháng sinh đường uống điều trị kinh nghiệm viêm thận bể thận không phức tạp.
Trong trường hợp vi khuẩn kháng fluoroquinolon hoặc bệnh nhân mẫn cảm với thuốc, các lựa chọn khác bao gồm trimethoprim-sulfamethoxazol hoặc một beta-lactam uống (nếu vi khuẩn nhạy cảm). Nếu sử dụng những kháng sinh này khi không có kết quả kháng sinh đồ, nên dùng một liều khởi đầu kháng sinh đường tĩnh mạch tác dụng kéo dài (ví dụ như ceftriaxon).
Liệu trình ngắn ngày điều trị viêm thận bể thận cấp có tỉ lệ thành công trên lâm sàng và vi sinh tương đương liệu trình dài ngày. Tuy nhiên, phác đồ ngắn ngày có thể dẫn đến tỷ lệ tái phát nhiễm khuẩn trong vòng 4-6 tuần cao hơn và cần được hiệu chỉnh dựa theo chính sách cũng như mô hình vi sinh tại địa phương.
* Bệnh nhân điều trị nội trú
Bệnh nhân viêm thận bể thận không phức tạp cần điều trị nội trú nên được điều trị khởi đầu bằng một phác đồ kháng sinh tĩnh mạch (ví dụ như một fluoroquinolon, một aminoglycosid kèm/không kèm theo ampicillin, một cephalosporin hoặc penicillin phổ rộng).
Carbapenem và các kháng sinh phổ rộng mới (ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, cefiderocol, …) chỉ nên được cân nhắc trong trường hợp kết quả cấy sớm chỉ ra sự hiện diện của vi khuẩn đa kháng thuốc. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu của nhiễm khuẩn hệ thống đường vào nhiễm khuẩn tiết niệu, nên lựa chọn phác đồ kinh nghiệm phủ cả các chủng sinh ESBL.
Bệnh nhân khởi đầu với phác đồ tiêm truyền khi cải thiện lâm sàng và dung nạp được thuốc uống có thể chuyển sang phác đồ kháng sinh uống.
*Theo dõi điều trị: Không chỉ định phân tích nước tiểu hoặc cấy nước tiểu sau khi điều trị ở bệnh nhân không có triệu chứng.
Bảng 3. Phác đồ kháng sinh đường uống gợi ý trong điều trị viêm thận bể thận không phức tạp
|
Kháng sinh |
Liều hàng ngày |
Thời gian điều trị |
Lưu ý |
|
Ciprofloxacin |
500-750 mg x 2 lần/ngày |
7 ngày |
Chỉ sử dụng khi tỷ lệ đề kháng fluoroquinolon < 10% |
|
Levofloxacin |
750 mg x 1 lần/ngày |
5 ngày |
|
|
Trimethoprim sulfamethoxazol |
160/800 mg x 2 lần/ngày |
14 ngày |
Nếu những kháng sinh này đã được sử dụng trong phác đồ kinh nghiệm, nên sử dụng một liều khởi đầu kháng sinh đường tĩnh mạch tác dụng kéo dài (ví dụ như ceftriaxon) |
|
Cefpodoxim |
200 mg x 2 lần/ngày |
10 ngày |
|
|
Ceftibuten |
400 mg x 1 lần/ngày |
10 ngày |
Bảng 4. Phác đồ kháng sinh tĩnh mạch gợi ý trong điều trị viêm thận bể thận không phức tạp
|
Kháng sinh |
Liều hàng ngày |
Lưu ý |
|
Điều trị đầu tay |
||
|
Ciprofloxacin |
400mg x 2 lần/ngày |
|
|
Levofloxacin |
750mg x 1 lần/ngày |
|
|
Cefotaxim |
2g x 3 lần/ngày |
Chưa được nghiên cứu sử dụng đơn độc trong viêm thận bể thận không phức tạp |
|
Ceftriaxon |
1-2g x 1 lần/ngày |
Liều thấp hơn đã được nghiên cứu nhưng liều cao hơn được khuyến cáo |
|
Điều trị bậc hai |
||
|
Cefepim |
1-2g x 2 lần/ngày |
Liều thấp hơn đã được nghiên cứu nhưng liều cao hơn được khuyến cáo |
|
Piperacillin/tazobactam |
2,5 - 4,5g x 3 lần/ngày |
|
|
Gentamicin |
5 mg/kg x 1 lần/ngày |
Chưa được nghiên cứu sử dụng đơn độc trong viêm thận bể thận không phức tạp |
|
Amikacin |
15 mg/kg x 1 lần/ngày |
|
|
Điều trị thay thế bậc cuối |
||
|
Imipenem/cilastatin |
0,5g/0,5g x 3 lần/ngày |
Chỉ cân nhắc ở bệnh nhân có kết quả cấy ra vi khuẩn đa kháng từ sớm |
|
Meropenem |
1g x 3 lần/ngày |
|
|
Ceftolozan/tazobactam |
1,5g x 3 lần/ngày |
|
|
Ceftazidim/avibactam |
2,5g x 3 lần/ngày |
|
|
Cefiderocol |
2g x 3 lần/ngày |
|
|
Meropenem-vaborbactam |
2g x 3 lần/ngày |
|
|
Plazomicin |
15 mg/kg x 1 lần/ngày |
|
Biên soạn: DS. Lê Minh Hồng - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Hải Yến (B) - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo
G. Bonkat (Chair), R. Bartoletti, F. Bruyère, T. Cai, S.E. Geerlings, B. Köves, S. Schubert, A. Pilatz, R. Veeratterapillay, F. Wagenlehner (2022). EAU guidelines on urological infection. https://uroweb.org/guidelines/urological-infections