Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu. Tại Việt Nam sốt xuất huyết thường xuất hiện vào khoảng thời gian giao mùa, vào mùa mưa từ tháng 7 đến tháng 11 hàng năm, thường diễn biến phức tạp theo chu kỳ 4-5 năm. Đây là thời điểm thuận lợi để muỗi vằn truyền bệnh sinh sôi, tạo điều kiện bùng phát dịch sốt xuất huyết. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn.
Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.
Trên thế giới đã có nhiều tài liệu, hướng dẫn điều trị sốt xuất huyết Dengue như: “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa và kiểm soát bệnh sốt xuất huyết ” của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2009, hay “Hướng dẫn chẩn đoán lâm sàng và điều trị sốt xuất huyết, Chikungunya và Zika” của tổ chức Y tế Liên Mỹ (PAHO) năm 2022. Tại Việt Nam trước diễn biến phức tạp của dịch sốt xuất huyết và để cập nhật thống nhất điều trị sốt xuất huyết Bộ Y tế ra quyết định số 3705/QĐ-BYT ngày 22 tháng 9 năm 2019 thay thế quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 2 năm 2011 về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue.
Dựa trên các hướng dẫn của WHO, PAHO, Quyết định số 3705/2019/QĐ-BYT, chúng tôi xin tổng hợp phác đồ điều trị Sốt xuất huyết Dengue ở người lớn cụ thể như sau:
1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
Sốt xuất huyết Dengue biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục (Hình 1).
Hình 1. Các giai đoạn lâm sàng của SXHD
Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue đa dạng, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, đặc điểm miễn dịch của từng bệnh nhân được trình bày cụ thể trong bảng 1 như sau:
Bảng 1. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong từng giai đoạn SXHD
|
Giai đoạn |
Triệu chứng lâm sàng |
Các chỉ số cận lâm sàng |
|
Giai đoạn sốt (N1-N2) |
|
|
|
Giai đoạn nguy hiểm |
a) Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt. b) Có thể có các biểu hiện sau:
|
|
|
Giai đoạn hồi phục |
|
|
2. Chẩn đoán và phân độ
Quyết định 3705/QĐ-BYT năm 2019 đã bổ sung các dấu hiệu chẩn đoán sơ bộ SXHD như dấu hiệu xuất huyết, chỉ số tiểu cầu, cũng như làm rõ thêm các dấu hiệu cảnh báo về tần xuất nôn, men gan, dấu hiệu tràn dịch các màng, đồng thời bổ sung các trường hợp cần nhập viện điều trị. Các nội dung sửa đổi, bổ sung được trình bày trong hình dưới đây:
Hình 2. Sơ đồ phân nhóm điều trị người bệnh sốt xuất huyết Dengue
*Chú thích: Phần đóng khung là phần nội dung khác biệt giữa quyết định 458/QĐ-BYT năm 2011 so với quyết định 3705/QĐ-BYT năm 2019
- Điều trị sốt xuất huyết Dengue
- Điều trị triệu chứng
- Nếu sốt cao ≥ 38,5°C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.
- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.
Chú ý:
- Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24 giờ.
- Không dùng aspirin (acetylsalicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
- Bù dịch sớm bằng đường uống
- Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, ...) hoặc nước cháo loãng với muối.
- Không ăn uống những thực phẩm có màu nâu hoặc đỏ như xá xị, sô cô la,...
- Lượng dịch khuyến cáo: uống theo nhu cầu cơ bản, khuyến khích uống nhiều.
- Theo dõi và tái khám
- Tái khám và làm xét nghiệm hàng ngày: nếu xuất hiện dấu hiệu cảnh báo cho nhập viện điều trị.
- Người bệnh đến khám lại ngay khi có một trong các dấu hiệu sau: người bệnh thấy khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt, biểu hiện hành vi thay đổi như lú lẫn, tăng kích thích, vật vã hoặc li bì; không ăn, uống được, nôn ói nhiều, đau bụng nhiều, tay chân lạnh, ẩm, mệt lả, bứt rứt, chảy máu mũi, miệng hoặc xuất huyết âm đạo, không tiểu trên 6 giờ.
- Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
- Phương thức truyền dịch
Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 6ml/kg/giờ trong 1-2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Theo dõi lâm sàng, HCT mỗi 2-4 giờ. Trong quá trình theo dõi:
- Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ: giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 1,5ml/kg/giờ trong 6-18 giờ. Nếu lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 12-24 giờ.
- Nếu bệnh nhân có biểu hiện sốc (mạch nhanh, nhẹ, khó bắt, huyết áp kẹt, tụt, khó đo và HCT tăng): truyền dịch chống sốc như phác đồ điều trị sốc sốt xuất huyết Denngue ở người lớn với liều chống sốc đầu tiên là cao phân tử (CPT) 10-15ml/kg/giờ. Chú ý điều trị toan hóa máu, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có.
Bảng 2. Bảng so sánh tốc độ truyền dịch và thời gian truyền dịch
Khi bệnh nhân không đáp ứng, hướng dẫn khuyến cáo truyền dịch cao phân tử (CPT) với tốc độ 10-15ml/kg cân nặng/giờ. Cụ thể sơ đồ truyền dịch xử trí bệnh nhân SXHD có dấu hiệu cảnh báo được thể hiện tại hình 3:
Hình 3.Sơ đồ xử trí SXHD có dấu hiệu cảnh báo ở người lớn
*Chú thích: Phần đóng khung là phần nội dung khác biệt giữa quyết định 458/QĐ-BYT năm 2011 so với quyết định 3705/QĐ-BYT năm 2019
5. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng.
a. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue, sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
- Thở oxy qua gọng mũi 1-6 lít/phút khi SpO2 < 95%.
- Bù dịch nhanh theo phác đồ.
Trong 1 giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 15ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại lâm sàng, HCT:
- Dấu hiệu cải thiện lâm sàng: mạch giảm, huyết áp bình thường, hết kẹt
- Dấu hiệu không cải thiện lâm sàng: mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, kẹt hiệu áp < 20mmHg
- Nếu hematocrit giảm > 20% hematocrit lúc vào sốc, hoặc hematocrit < 35%: xử trí như xuất huyết nặng => Hướng dẫn xử trí sốc SXHD thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu
- Nếu hematocrit tăng, không đổi, hoặc giảm < 20% hematocrit lúc vào sốc: chuyển sang truyền cao phân tử (CPT) 10-15ml/kg/giờ trong 1 giờ
Hình 4. Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở người lớn
Khi bệnh nhân SXHD không đáp ứng với truyền dịch, khuyến cáo đưa ra là bệnh nhân cần được đo huyết áp động mạch xâm lấn, đo CVP để đánh giá huyết động. Mức dịch CPT được sử dụng ở đây là 5ml/kg cân nặng/ giờ truyền trong 30 phút, nếu không cải thiện sẽ sử dụng thuốc vận mạch như noadrenalin, cũng như đánh giá lượng albumin lòng mạch để có các bổ sung kịp thời.
Hình 5. Lưu đồ xử trí sốc SXHD không đáp ứng dịch truyền
Lưu ý:
- Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit mỗi 1 hoặc 2 giờ một lần và CVP hoặc các chỉ số đánh giá huyết động học khác (nếu có).
- Hematocrit nền ở nam 15-40 tuổi là 43%, ở nữ 15-40 tuổi là 38%.
- Trong trường hợp tổn thương gan, chống chỉ định sử dụng LR chỉ có tính tương đối.
- Trường hợp tái sốc (tình trạng sốc trở lại sau khi huyết động ổn định hơn 6 giờ) cần được đánh giá hematocrit như trên để xử lý truyền dịch. Tuy nhiên thời gian truyền dịch có thể ngắn hơn tùy vào thời điểm tái sốc, lâm sàng và diễn tiến hematocrit.
- Cân nặng (CN) chống sốc ở người lớn cần được hiệu chỉnh cho phù hợp
b. Điều trị xuất huyết nặng, xử trí sốc có xuất huyết, chỉ định truyền máu và chế phẩm máu
Quyết định 3705/QĐ-BYT năm 2019 cập nhật phụ lục Hướng dẫn cử trí sốc SXHD thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu
- Xử trí sốc sốt xuất huyết Dengue có xuất huyết.
- Tiếp tục chống sốc bằng dung dịch điện giải (trong khi chờ có hồng cầu lắng).
- Truyền hồng cầu lắng 5-10ml/kg.
- Ðiều chỉnh rối loạn đông máu (RLÐM).
- Xử trí cầm máu: băng ép tại chỗ, nhét bấc hoặc gạc mũi trước/sau, nội soi can thiệp cầm máu dạ dày, tá tràng,...
- Xem xét sử dụng thuốc ức chế bơm proton nếu người bệnh có biểu hiện gợi ý xuất huyết tiêu hóa trên hoặc có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng.
- Xem xét sử dụng Vitamin K nếu người bệnh có biểu hiện suy gan nặng.
Cụ thể được mô tả tại Bảng 3.
Bảng 3. Chỉ định truyền máu và chế phẩm máu
|
Máu và các chế phẩm máu |
Chỉ định |
Mục tiêu cần đạt |
|
Huyết tương tươi đông lạnh |
- RLÐM (PT hay APTT > 1,5) và đang xuất huyết nặng; - RLÐM + chuẩn bị làm thủ thuật. |
PT/PTc <1,5 |
|
Kết tủa lạnh |
- Xuất huyết nặng + Fibrinogen < 1g/l |
Fibrinogen > 1g/l |
|
Tiểu cầu (TC) |
- Tiểu cầu < 50.000/mm3 + xuất huyết nặng. - Tiểu cầu < 5.000/mm3, chưa xuất huyết: Xem xét tùy từng trường hợp cụ thể. |
TC > 50.000 / mm3 |
|
- Tiểu cầu < 30.000/mm3 + chuẩn bị làm thủ thuật xâm lấn (trừ ca cấp cứu). |
TC > 30.000 / mm3 |
|
|
Hồng cầu lắng, máu tươi (*) |
- Ðang xuất huyết nặng/kéo dài. - Sốc không cải thiện sau bù dịch 40-60ml/kg + HCT < 35% hay HCT giảm nhanh trên 20% so với trị số đầu |
HCT 35 - 40 % |
Chú thích: RLĐM: rối loạn đông máu; APTT: activated partial thromboplastin time (thời gian thromboblastin một phần hoạt hóa); HCT: hematocrit; TC: tiểu cầu; PT/PTc: Prothrombin time/Prothrombin time control (thời gian đông cầm máu/ thời gian đông cầm máu của mẫu chứng).
6. Điều trị suy tạng nặng
a. Tổn thương gan nặng, suy gan cấp
- Tránh dùng các thuốc gây tổn thương gan.
- Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải nếu có.
- Điều chỉnh rối loạn đông máu theo chỉ định.
- Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
- Điều trị bệnh lý não gan: Lactulose, thụt tháo, kháng sinh: metronidazol
b. Tổn thương thận cấp
- Chống sốc nếu có.
- Cân bằng dịch xuất - nhập.
- Tránh thuốc gây tổn thương thận.
- Tránh thuốc gây tổn thương thận.
Xem xét chỉ định điều trị thay thế thận trong các trường hợp:
- Quá tải tuần hoàn mức độ nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa.
- Toan chuyển hoá máu mất bù kèm theo rối loạn huyết động.
- Tăng Kali máu nặng không đáp ứng điều trị nội khoa.
- Cần truyền máu và các chế phẩm máu nhưng bệnh nhân có nguy cơ phù phổi cao.
c. Sốt xuất huyết Dengue thể não
- Đầu cao 30°.
- Thở oxy nếu có giảm oxy máu.
- Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở các trường hợp mê sâu.
- Chống co giật (nếu có).
- Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan (nếu có)
- Hạ sốt (nếu có)
d. Viêm cơ tim, suy tim
- Đo CVP hoặc các biện pháp đánh giá huyết động khác để hỗ trợ điều chỉnh huyết động nếu có rối loạn.
- Sử dụng vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin.
- Xem xét chỉ định ECMO.
7. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện
- Hết sốt ít nhất 2 ngày.
- Tỉnh táo.
- Ăn uống được.
- Mạch, huyết áp bình thường.
- Không khó thở hoặc suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi.
- Không xuất huyết tiến triển.
- AST, ALT <400 U/L.
- HCT trở về bình thường và số lượng tiểu cầu khuynh hướng hồi phục > 50.000 /mm3.
Biên soạn: DS. Nguyễn Thị Hải Yến (A) - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo
- Quyết định 3705/QĐ-BYT ngày 22/8/2019 về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue”.
- Quyết định 458/QĐ-BYT ngày 16/2/2011 về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue”. (đã hết hiệu lực)
- World Health Organization. (2009). Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control : new edition. World Health Organization.
- Guidelines for the Clinical Diagnosis and Treatment of Dengue, Chikungunya, and Zika. Washington, D.C.: Pan American Health Organization; 2022. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. https://doi.org/10.37774/9789275124871.