Bệnh bàn chân liên quan tới đái tháo đường được định nghĩa là tình trạng loét, nhiễm trùng hoặc phá hủy các mô bàn chân trên người bệnh đái tháo đường, thường liên quan tới các yếu tố nguy cơ của bệnh lý thần kinh ngoại biên và/hoặc bệnh động mạch ngoại vi. Theo ước tính, trên toàn cầu có khoảng 83 tới 148 triệu người mắc đái tháo đường được cho là có thể xuất hiện vết loét bàn chân trong suốt cuộc đời, và một nửa số vết loét này sẽ bị nhiễm trùng với hơn 15% phải cắt cụt chi dưới. Bệnh bàn chân do đái tháo đường nói chung và nhiễm khuẩn bàn chân do đái tháo đường nói riêng làm ảnh hưởng tới sức khỏe của người bệnh, là nguyên nhân chủ yếu cần phải cắt cụt chi dưới và giảm thời gian sống thêm. Năm 2023, Hiệp hội quốc tế về bàn chân đái tháo đường (The International Working Group on the Diabetic Foot - IWGDF) đã công bố bản cập nhật hướng dẫn của hướng dẫn IWGDF 2019 về chẩn đoán và quản lý nhiễm trùng của bàn chân ở người đái tháo đường. Các khuyến cáo đề cập đến các khía cạnh khác nhau của chẩn đoán nhiễm trùng mô mềm và nhiễm trùng xương; hướng dẫn về cách thu thập các mẫu vi sinh và cách xử lý để xác định tác nhân gây bệnh. Cuối cùng là các thông tin về phương pháp điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, bao gồm lựa chọn liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm và điều trị đích cho nhiễm trùng mô mềm và xương. Có 26 khuyến cáo được cập nhật tuy nhiên trong nội dung bài thông tin thuốc này, chúng tôi tập trung vào một số điểm về lựa chọn thuốc kháng sinh và biện pháp điều trị như sau:
* Vấn đề lâm sàng: Trên người bệnh đái tháo đường có nhiễm khuẩn mô mềm bàn chân, nên lựa chọn phác đồ kháng sinh cụ thể nào khi tính tới hiệu quả điều trị, nguy cơ nhiễm khuẩn tái phát và đề kháng kháng sinh?
- Khuyến cáo 11: Không sử dụng kháng sinh toàn thân hoặc tại chỗ với mục đích giảm nguy cơ nhiễm khuẩn mới hoặc thúc đẩy sự làm liền vết loét khi chưa có biểu hiện nhiễm khuẩn.
- Khuyến cáo 12a: Sử dụng bất kì phác đồ kháng sinh toàn thân nào đã được chứng minh là có hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được công bố ở liều thông thường để điều trị cho người bệnh đái tháo đường có nhiễm khuẩn mô mềm bàn chân (Mạnh; Cao).
- Khuyến cáo 12b: Điều trị kháng sinh cho người bệnh nhiễm trùng da hoặc mô mềm bàn chân do đái tháo đường trong thời gian từ 1 tới 2 tuần (Mạnh; Cao).
- Khuyến cáo 12c: Cân nhắc kéo dài việc sử dụng kháng sinh (tối đa tới 3 – 4 tuần) nếu tình trạng nhiễm khuẩn đang cải thiện nhưng có lan rộng; cải thiện và hồi phục chậm hơn dự kiến hoặc người bệnh có bệnh lý động mạch ngoại vi mức độ nặng (Tùy điều kiện; Thấp).
- Khuyến cáo 12d: Nếu tình trạng nhiễm khuẩn không cải thiện rõ ràng sau 4 tuần điều trị, đánh giá lại bệnh nhân và xem xét lại sự cần thiết của các chẩn đoán sâu hơn hoặc phương pháp điều trị thay thế. (Mạnh, Thấp)
- Khuyến cáo 13: Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bàn chân liên quan với đái tháo đường dựa trên: các loại vi khuẩn có khả năng gây bệnh hoặc thường gặp đã được chứng minh và tính nhạy cảm kháng sinh của chúng; mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn; bằng chứng đã được công bố về hiệu quả của kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bàn chân liên qua tới đái tháo đường; nguy cơ xảy ra các ác dụng không mong muốn, tương tác thuốc – thuốc; sự sẵn có của kháng sinh và chi phí điều trị.
- Khuyến cáo 14: Chỉ sử dụng kháng sinh hướng tới các vi khuẩn gram dương hiếu khí (liên cầu tan máu beta, tụ cầu vàng bao gồm cả kháng methicillin) cho những người nhiễm khuẩn bàn chân do đái tháo đường mức độ nhẹ gần đây chưa điều trị kháng sinh và sống vùng khí hậu ôn đới.
- Khuyến cáo 15: Không điều trị kháng sinh kinh nghiệm đối với P. aeruginosa trên những trường hợp nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường ở vùng khí hậu ôn đới. Tuy nhiên nên sử dụng phương pháp điều trị theo kinh nghiệm đối với P. aeruginosa nếu nó đã được phân lập từ môi trường nuôi cấy của vùng bị ảnh hưởng trong vòng vài tuần trước đó của một người bị nhiễm trùng vừa hoặc nặng sống ở vùng khí hậu nhiệt đới/cận nhiệt đới.
Bảng 1: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và dữ liệu vi sinh
|
Mức độ nhiễm khuẩn |
Các yếu tố kết hợp |
Tác nhân nhiễm khuẩn thường gặp ᵇ |
Phác đồ điều trịᶜ |
|---|---|---|---|
|
Nhẹ |
Không |
Cầu khuẩn gram (+) |
Penicillin bán tổng hợp (Cloxacillin) Cephalosporin thế hệ 1 (cephalexin) |
|
Dị ứng hoặc không dung nạp β-lactam |
Cầu khuẩn gram (+) |
Clindamycin; Fluoroquinolon (levofloxacin/moxifloxacin); trimethoprim-sulfamethoxazol; doxycyclin |
|
|
Có sử dụng kháng sinh gần đây |
Cầu khuẩn gram (+) + Trực khuẩn gram (-) |
β-lactam, ức chế β-lactamase 1 (amoxicillin/clavulanat, ampicillin/sulbactam) Fluoroquinolon (levofloxacin/moxifloxacin); trimethoprim- sulfamethoxazol |
|
|
Nguy cơ cao nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin |
Tụ cầu vàng kháng methicillin |
Linezolid; trimethoprim-sulfamethoxazol; clindamycin; doxycyclin, Fluoroquinolon (levofloxacin, moxifloxacin) |
|
|
Trung bình – nặngᵈ |
Không |
Cầu khuẩn gram (+) ± Trực khuẩn gram (-) |
ß-lactam- chất ức chế ß lactamase 1 (amoxicillin /clavulanat, ampicillin/sulbactam) Cephalosporin thế hệ 2,3 (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon) |
|
Có điều trị kháng sinh gần đây |
Cầu khuẩn gram (+) ± Trực khuẩn gram (-) |
β-lactam- chất ức chế β-lactamase 2 (ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam) Cephalosporin thế hệ 2,3 (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon) Carbapenem thế hệ 1 (ertapenem); phụ thuộc vào phác đồ điều trị trước đó |
|
|
Loét hoăc ở vùng khí hậu ấm |
Trực khuẩn gram (-) bao gồm Pseudomonas sp. |
β-lactam- chất ức chế β-lactamase 2 (ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam) Penicillin bán tổng hợp (Cloxacillin) + ceftazidim hoặc ciprofloxacin Carbapenem thế hệ 2 (mero/imi-penem) |
|
|
Tắc mạch chi/Hoại tử |
Cầu khuẩn gram (+) ± Trực khuẩn gram (-) ± vi khuẩn kị khí |
ß-lactam- chất ức chế ß lactamase 1 (amoxicillin/clavulanat, ampicillin/sulbactam) hoặc β-lactam- chất ức chế β-lactamase 2 (ticarcillin/clavulanat, piperacillin/tazobactam) Carbapenem thế hệ 1 (ertapenem) hoặc thế hệ 2 (mero/imi-penem) Cephalosporin thế hệ 2 (cefuroxim) hoặc thế hệ 3 (cefotaxim, ceftriaxon) + clindamycin hoặc metronidazol |
|
|
Nguy cơ cao nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin |
Tụ cầu vàng kháng methicillin |
Cân nhắc kết hợp hoặc thay thế bằng: glycopeptides (vancomycin, teicoplanin); Linezolid; daptomycin; fusidic acid, trimethoprim – sulfamethoxazole; doxycycline |
|
|
Các yếu tố nguy cơ nhiễm Trực khuẩn gram (-) đa kháng |
Kháng β-lactamase phổ rộng |
Carbapenem (erta/mero/imi-penem); Fluoroquinolon (ciprofloxacin); Aminoglycosid (amikacin); colistin |
ᵇ: Đề cập đến các chủng phân lập từ vết loét ở chân bị nhiễm bệnh, không chỉ sự xâm lấn ở một vị trí khác.
ᶜ: Áp dụng liều khuyến cáo thông thường cho nhiễm trùng nghiêm trọng. Trường hợp phối hợp thuốc nên chỉ định thuốc được khuyến cáo, trừ khi có chỉ định khác. Cân nhắc điều chỉnh liều lượng hoặc thuốc được chọn cho bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo như tăng ure máu, rối loạn chức năng gan, béo phì
ᵈ:Các thuốc kháng sinh đường uống nói chung không nên được sử dụng cho các bệnh nhiễm trùng nặng, ngoại trừ tiếp nối điều trị sau phác đồ kháng sinh đường tiêm
* Vấn đề lâm sàng: Đối với người bệnh đái tháo đường có nhiễm trùng xương hoặc khớp bàn chân có phác đồ kháng sinh cụ thể nào (loại kháng sinh, đường dùng, độ dài đợt điều trị) tốt hơn liên quan tới việc điều trị và giảm nguy cơ nhiễm trùng tái phát không?
- Khuyến cáo 16: Cân nhắc thời gian điều trị kháng sinh lên tới 3 tuần sau khi cắt cụt chi đối với các trường hợp viêm tủy xương bàn chân liên quan tới đái tháo đường và có nuôi cấy vi khuẩn (+); 6 tuần đối với viêm tủy xương nhưng không có chỉ định cắt cụt (Tùy điều kiện; Thấp).
Bảng 2: Độ dài đợt điều trị kháng sinh dựa trên diễn biến lâm sàng
|
Mức độ nhiễm khuẩn |
Đường dùng |
Thời gian |
|
Nhiễm khuẩn da và mô mềm |
||
|
Nhẹ |
Uống |
1 – 2 tuần* |
|
Trung bình/nặng |
Uống hoặc tiêm tĩnh mạch |
2 – 4 tuần |
|
Nhiễm khuẩn xương/khớp |
||
|
Cắt cụt |
Uống hoặc tiêm tĩnh mạch |
2 – 5 ngày |
|
Cắt lọc da, phần mềm hoại tử |
Uống hoặc tiêm tĩnh mạch |
1 – 2 tuần |
|
Nuôi cấy vi khuẩn (+) từ rìa xương sau khi cắt bỏ xương |
Uống hoặc tiêm tĩnh mạch |
3 tuần |
|
Không phẫu thuật hoặc xương hoại tử |
Uống hoặc tiêm tĩnh mạch |
6 tuần |
* 10 ngày sau mổ cắt lọc vết thương
- Khuyến cáo 17: Theo dõi tối thiểu 6 tháng sau khi kết thúc liệu pháp kháng sinh để xác định tình trạng thuyên giảm của viêm xương tủy xương do nhiễm khuẩn bàn chân liên quan tới đái tháo đường.
* Vấn đề lâm sàng: Trên một người bệnh có nhiễm khuẩn bàn chân mức độ vừa/nặng, bao gồm viêm tủy xương, liệu pháp điều trị kháng sinh đơn độc có hiệu quả tốt hơn so với điều trị phẫu thuật kết hợp với kháng sinh hay không?
- Khuyến cáo 18: Nên lựa chọn phẫu thuật trong các trường hợp nhiễm khuẩn bàn chân trung bình/nặng có liên quan tới đái tháo đường khi có biến chứng hoại tử lan rộng, có các dấu hiệu áp xe sâu, dấu hiệu chèn ép khoang hoặc thiếu máu cục bộ chi dưới nghiêm trọng.
- Khuyến cáo 19: Cân nhắc thực hiện phẫu thuật sớm (24 tới 48 giờ) kết hợp với kháng sinh điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn bàn chân có liên quan với đái tháo đường mức độ vừa và nặng để loại bỏ mô nhiễm trùng và hoại tử (Tùy điều kiện; Thấp).
- Khuyến cáo 20: Đối với người bệnh đái tháo đường, bệnh lý động mạch ngoại vi và loét bàn chân hoặc hoại tử/nhiễm khuẩn bất kì phần nào của bàn chân nên gặp bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật/mạch máu để được tư vấn khẩn cấp nhằm xác định chỉ định và thời điểm thực hiện các dẫn lưu và/hoặc can thiệp tái thông mạch máu.
- Khuyến cáo 21: Cân nhắc thực hiện phẫu thuật cắt bỏ phần xương nhiễm khuẩn, kết hợp với kháng sinh toàn thân trên người bệnh viêm tủy xương liên quan tới nhiễm khuẩn bàn chân ở người bệnh đái tháo đường (Tùy điều kiện; Thấp).
- Khuyến cáo 22: Cân nhắc điều trị kháng sinh đơn độc mà không cần phẫu thuật đối với các trường hợp: viêm xương nhưng chưa cần dẫn lưu để kiểm soát nhiễm khuẩn, không có bệnh lý động mạch ngoại vi và không có tổn thương xương hở (Tùy điều kiện; Thấp).
* Vấn đề lâm sàng: Ở người có nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường, việc bổ sung loại thuốc cụ thể nào hoặc bổ sung kháng sinh tại chỗ cùng với liệu pháp kháng sinh toàn thân và phẫu thuật cải thiện tình trạng kết quả của nhiễm trùng?
- Khuyến cáo 23: Không nên sử dụng các phương pháp điều trị sau đây để giải quyết vấn đề nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường: (a) điều trị bổ sung yếu tố kích thích bạch cầu hạt hoặc (b) thuốc sát trùng tại chỗ, các chế phẩm chứa bạc, mật ong, hoặc liệu pháp điều trị vết thương áp lực âm (có hoặc không có nhỏ giọt thuốc)
- Khuyến cáo 24: Không nên dùng kháng sinh tại chỗ (dạng bọt, kem và xi măng) kết hợp với kháng sinh toàn thân để điều trị nhiễm trùng mô mềm hoặc viêm tủy xương ở người bệnh có nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường
- Khuyến cáo 25: Không nên dùng liệu pháp oxy cao áp hoặc liệu pháp oxy tại chỗ như một biện pháp điều trị bổ trợ cho điều trị nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường.
Kết luận
Nhiễm khuẩn bàn chân do đái tháo đường là tình trạng thuộc nhóm bệnh lý bàn chân do đái tháo đường. Sử dụng kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị. Khi chưa có kháng sinh đồ, việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên khuyến cáo góp phần giảm nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết hoặc cắt cụt chi của người bệnh.
Biên soạn: ThS.DS. Đinh Thị Lan Anh - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108