U lympho không Hodgkin (Non Hodgkin Lymphoma- NHL) là một loại ung thư phổ biến, biểu hiện đa dạng về mặt lâm sàng và sinh học. U lympho tế bào B lớn lan tỏa (Diffuse Large B Cell Lymphoma – DLBCL) là một bệnh ung thư máu ác tính tiến triển nhanh, chiếm khoảng 30% các thể bệnh của bệnh lý u lympho không Hodgkin, là thể bệnh thường gặp nhất của bệnh u lympho ác tính. Độ tuổi hay gặp nhất từ 65- 74 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi.
Điều trị ban đầu với mục đích chữa khỏi bệnh. Gần 2 thập kỷ qua, chưa có phác đồ hóa trị nào được xem là có hiệu quả hơn so với phác đồ hóa trị liệu R-CHOP tiêu chuẩn. Tuy nhiên có khoảng 40% bệnh nhân tái phát hoặc dai dẳng (kháng thuốc) với phác đồ RCHOP tiêu chuẩn. Thời gian sống trung bình dưới 6 tháng nếu bệnh nhân không được điều trị.
Với những bệnh nhân tái phát lần đầu phù hợp với ghép tế bào gốc tạo máu. Bệnh nhân được điều trị bước 2 với phác đồ hóa chất liều cao, đánh giá đáp ứng (sử dụng chụp cắt lớp vi tính có tiêm chất tương phản (CT) hoặc PET/CT). Nếu đạt đáp ứng 1 phần hoặc đáp ứng hoàn toàn, bệnh nhân sẽ được ghép tế bào gốc tạo máu (ghép tự thân, ghép đồng loài) có thể kết hợp với xạ trị vùng (ISRT). Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, hóa trị liều cao, sau đó ghép tế bào gốc tạo máu tự thân mang lại hiệu quả cải thiện tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống không bệnh tốt hơn đáng kể so với hóa trị thông thường. Có hơn 50% số bệnh nhân đã đạt được đáp ứng hoàn toàn liên tục trong thời gian theo dõi trung bình 2 năm.
Với những bệnh nhân không phù hợp cho ghép tế bào gốc tạo máu (do độ tuổi, thể trạng kém hay các bệnh phối hợp nghiêm trọng) thì rất khó khăn trong điều trị hóa chất bước 2 với thời gian sống giảm rõ rệt (tỷ lệ sống mong đợi dưới 1 năm). Nhóm các bệnh nhân này được khuyến nghị tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng bất cứ khi nào có thể.
Với các bệnh nhân tái phát sau ghép tế bào gốc, tái phát hoặc dai dẳng sau hóa trị bước 2 có thể được điều trị bằng ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài, sử dụng những liệu pháp điều trị mới hoặc điều trị theo thử nghiệm lâm sàng.
Các liệu pháp điều trị mới hiện nay đang được áp dụng cho bệnh nhân DLBCL tái phát/dai dẳng tại các nước trên thế giới như sử dụng phức hợp thuốc- kháng thể (Polatuzumab vedotin) tại đích tác dụng CD79b có trên bề mặt tế bào lympho B ác tính, giải phóng chất chống phân bào mạnh monomethyl auristatin E dẫn đến tiêu diệt các tế bào lympho B ác tính. Nghiên cứu có sử dụng Polatuzumab vedotin trong điều trị ở những bệnh nhân DLBCL tái phát hoặc không đáp ứng sau khi đã dùng ít nhất 1 phác đồ hóa trị liệu toàn thân trước đó và không phù hợp với ghép tế bào gốc tạo máu cho thấy hiệu quả cải thiện tỷ lệ đạt đáp ứng và thời gian sống còn toàn bộ.
Hình 1: Cơ chế tác dụng của phức hợp thuốc- kháng thể Polatuzumab vedotin
Bên cạnh đó liệu pháp tế bào T thụ thể kháng nguyên khảm (CAR-T) là một dạng miễn dịch tự miễn đã được biến đổi gen có hoạt tính chống lại các tế bào CD19 DLBCL. Liệu pháp CAR-T được chỉ định điều trị cho những bệnh nhân DLBCL tái phát sớm (dưới 1 năm sau điều trị hóa chất tiêu chuẩn bước một) hoặc dai dẳng nguyên phát. Một số nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả của liệu pháp CAR-T cải thiện tỷ lệ đáp ứng chung, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn cũng như thời gian sống không bệnh. Tuy nhiên chỉ thực hiện được ở những cơ sở y tế chuyên sâu, trang thiết bị hiện đại, chi phí cho điều trị còn rất cao.
Hình 2: Liệu pháp tế bào T thụ thể kháng nguyên khảm (CAR-T)
Bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa tái phát/ dai dẳng là vấn đề vô cùng thách thức trong điều trị. Trong khi kháng thể đơn dòng kháng CD20 (Rituximab) đánh dấu cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân, một số lượng bệnh nhân vẫn tái phát mặc dù được điều trị bằng Rituximab. Đa hóa trị liệu được dùng cho nhóm bệnh nhân tái phát/ dai dẳng nhưng hiệu quả còn thấp. Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân trở thành điều trị tiêu chuẩn cho những bệnh nhân tái phát lần đầu. Ghép tế bào gốc đồng loài được chỉ định cho những bệnh nhân huy động tế bào gốc thất bại hoặc tái phát sau ghép tự thân. Nhóm liệu pháp mới được chứng minh có nhiều triển vọng cải thiện hiệu quả điều trị cho nhóm bệnh nhân này như phức hợp thuốc- kháng thể (Polatuzumab vedotin), liệu pháp tế bào T thụ thể kháng nguyên khảm (CAR-T), kháng thể đặc hiệu kép, các thuốc phân tử nhỏ ức chế con đường phát triển tế bào như PI3K, BTK…. Các liệu pháp điều trị mới tiếp tục được nghiên cứu để điều trị cho bệnh nhân u lympho không Hodgkin ngày một tốt hơn.
BS CKII Phạm Văn Hiệu
Khoa Huyết học lâm sàng (A18)- Bệnh viện TƯQĐ 108