Khi tình trạng này xảy ra, mục tiêu điều trị là duy trì tuần hoàn và tưới máu các cơ quan, đồng thời khẩn trương xác định nguyên nhân và đánh giá khả năng hồi phục của tim ghép. Ở một số trường hợp rất nặng, không hồi phục dù đã được điều trị và hỗ trợ tối ưu, tái ghép tim có thể được cân nhắc ở những người bệnh được lựa chọn kỹ.
Từ thuật ngữ PGD đến EGD: cách phân loại mới của ISHLT
Trước đây, Primary Graft Dysfunction (PGD) – suy chức năng tim ghép nguyên phát – được dùng cho suy chức năng thất trái, thất phải hoặc cả hai thất xuất hiện trong 24 giờ đầu sau ghép mà không xác định được nguyên nhân thứ phát. Đồng thuận năm 2026 của Hội Ghép Tim và Phổi Quốc tế (ISHLT) cập nhật cách tiếp cận suy chức năng tim ghép trong 72 giờ đầu dựa trên thời điểm xuất hiện và khả năng xác định nguyên nhân:
EGD – Early Graft Dysfunction: suy chức năng tim ghép sớm, xuất hiện trong 24 giờ đầu khi chưa xác định được nguyên nhân.
sEGD – Subsequent Early Graft Dysfunction: suy chức năng không rõ nguyên nhân xuất hiện từ 24 đến 72 giờ sau ghép.
SGD – Secondary Graft Dysfunction: suy chức năng tim ghép có nguyên nhân xác định được.
Điểm quan trọng là suy chức năng tim sau ghép không đồng nghĩa với thải ghép. Trước khi xếp người bệnh vào EGD hoặc sEGD, cần chủ động tìm các nguyên nhân thứ phát có khả năng điều trị hoặc đảo ngược, vì chiến lược xử trí phụ thuộc trực tiếp vào nguyên nhân.
Những nguyên nhân cần nhanh chóng loại trừ
Suy chức năng tim ghép có thể liên quan đến người hiến, người nhận, thời gian thiếu máu, bảo quản tạng, kỹ thuật phẫu thuật và tổn thương thiếu máu – tái tưới máu. Khi chức năng tim giảm nhanh, ưu tiên là tìm các nguyên nhân có thể xử trí được, gồm: Biến chứng phẫu thuật, bất thường miệng nối, chảy máu hoặc chèn ép tim; Tắc, xoắn hoặc tổn thương động mạch vành của tim ghép; Tăng áp động mạch phổi hoặc tăng sức cản mạch phổi gây suy thất phải; Rối loạn hô hấp, huyết động, chuyển hóa nặng và các nguyên nhân miễn dịch như thải ghép tối cấp hoặc thải ghép cấp.
Đánh giá thường phối hợp siêu âm tim, theo dõi huyết động, tưới máu và chức năng các cơ quan; chụp động mạch vành, sinh thiết cơ tim và xét nghiệm miễn dịch được thực hiện khi có chỉ định.
Vai trò của hỗ trợ tuần hoàn cơ học và ECMO tĩnh mạch – động mạch (VA-ECMO)
Mục tiêu ban đầu là duy trì cung lượng tim và tưới máu cơ quan trong khi tạo điều kiện cho tim ghép hồi phục. Điều trị gồm tối ưu huyết động, thuốc tăng co bóp và vận mạch, hỗ trợ thất phải, kiểm soát áp lực động mạch phổi và điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa.
Khi điều trị bằng thuốc không đủ duy trì huyết động, cần cân nhắc hỗ trợ tuần hoàn cơ học. Trong suy chức năng tim ghép nặng, ECMO tĩnh mạch – động mạch (VA-ECMO) là một trong những phương tiện được sử dụng phổ biến nhất. VA-ECMO duy trì tuần hoàn và tưới máu các cơ quan, tạo thời gian để tim ghép hồi phục; một số trường hợp cần phối hợp giảm tải thất trái hoặc các phương tiện hỗ trợ khác.
Sử dụng ECMO không đồng nghĩa với thất bại của ca ghép. Ở nhiều người bệnh, ECMO đóng vai trò cầu nối đến hồi phục. Trong thời gian hỗ trợ, cần đánh giá liên tục chức năng tim, huyết động và các cơ quan để xác định xu hướng hồi phục, đồng thời kiểm soát chảy máu, rối loạn đông máu, nhiễm trùng và bảo vệ não, gan, thận, phổi.
Khi nào cần cân nhắc tái ghép tim?
Tái ghép tim sớm sau lần ghép thứ nhất là quyết định đặc biệt khó khăn và có nguy cơ cao. Không nên coi tái ghép là bước tiếp theo tự động chỉ vì tim ghép suy nặng hoặc người bệnh đang phụ thuộc hỗ trợ tuần hoàn cơ học, bởi tim ghép vẫn có thể hồi phục. Ngược lại, kéo dài hỗ trợ khi tim thực sự không còn khả năng hồi phục có thể làm tăng biến chứng và gây tổn thương cơ quan, làm mất cơ hội tái ghép.
Theo Đồng thuận ISHLT 2026, tái ghép tim có thể được chỉ định ở những người bệnh được lựa chọn cẩn thận, có EGD nặng và kháng trị. Quyết định không dựa vào một giá trị phân suất tống máu, thời gian ECMO hay một chỉ số đơn lẻ, mà cần đánh giá đồng thời:
Khả năng hồi phục của tim ghép: xu hướng chức năng thất, huyết động, nhu cầu thuốc tăng co bóp và mức độ phụ thuộc hỗ trợ tuần hoàn.
Khả năng đảo ngược nguyên nhân: đã loại trừ hoặc xử trí phù hợp các biến chứng ngoại khoa, mạch vành, tăng hậu gánh thất phải và nguyên nhân miễn dịch.
Tình trạng các cơ quan khác: đặc biệt não, gan, thận, phổi, nhiễm trùng và khả năng hồi phục toàn trạng.
Cân bằng nguy cơ – lợi ích: so sánh khả năng tiếp tục chờ hồi phục với nguy cơ hỗ trợ tuần hoàn kéo dài và lợi ích dự kiến của tái ghép.
Ngoài ra, cần có nguồn tim hiến phù hợp và sự thống nhất của hội đồng đa chuyên khoa. Vì vậy, không có một thời điểm cố định áp dụng cho mọi người bệnh. Thời điểm tái ghép phải được cá thể hóa: đủ sớm để tránh tổn thương cơ quan không hồi phục, nhưng không quá sớm khi tim ghép hiện tại vẫn còn khả năng phục hồi.
Về thời điểm tái ghép, trong thảo luận chuyên gia của ISHLT 2026, hơn một nửa số chuyên gia cho rằng có thể xem xét tái ghép ở những trường hợp kháng trị sau khoảng 5–7 ngày hỗ trợ ECMO mà không có dấu hiệu hồi phục. Tuy nhiên, đây không phải là một mốc chỉ định bắt buộc. Thời điểm tái ghép cần được cá thể hóa và có thể sớm hơn khi tim ghép được đánh giá rất ít khả năng hồi phục, các nguyên nhân có thể đảo ngược đã được xử trí, trong khi các cơ quan đích còn khả năng hồi phục và nguy cơ của việc tiếp tục chờ đợi vượt quá lợi ích.
Kết quả sau tái ghép tim
Tái ghép trong bối cảnh suy chức năng tim ghép sớm nặng vẫn là chiến lược nguy cơ cao. Phân tích dữ liệu của Mạng lưới Chia sẻ Tạng Hoa Kỳ (UNOS) giai đoạn 2000–2020 trên 1.054 trường hợp tái ghép cho thấy khoảng 14% được tái ghép do PGD theo thuật ngữ cũ; tỷ lệ sống ở nhóm này khoảng 70,6% sau 1 năm và 56,7% sau 5 năm.
Các dữ liệu gần đây cũng cho thấy tái ghép tim, đặc biệt tái ghép rất sớm sau lần ghép đầu, vẫn là tình huống hiếm và nguy cơ cao; kết quả phụ thuộc nhiều vào lựa chọn người bệnh, tình trạng các cơ quan, mức độ hỗ trợ tuần hoàn, nhiễm trùng và kinh nghiệm của trung tâm. Vì vậy, tái ghép chỉ hợp lý khi lợi ích sống còn dự kiến vượt trội nguy cơ của cuộc phẫu thuật lần thứ hai và việc sử dụng một nguồn tạng hiến khan hiếm.
Suy chức năng tim ghép sớm là một trong những biến chứng nặng nhất sau ghép tim. Đồng thuận ISHLT 2026 cập nhật cách phân loại trong 72 giờ đầu thành EGD, sEGD và SGD, đồng thời nhấn mạnh việc tìm kiếm các nguyên nhân có khả năng điều trị. Trong trường hợp nặng, VA-ECMO có vai trò quan trọng như một cầu nối đến hồi phục và bảo tồn chức năng các cơ quan.
Tái ghép tim có thể được cân nhắc ở người bệnh được lựa chọn kỹ, có suy chức năng tim ghép sớm nặng, kháng trị và không có xu hướng hồi phục dù đã được hỗ trợ tối ưu, trong khi các cơ quan đích vẫn còn khả năng hồi phục. Quyết định cần được cá thể hóa và dựa trên đánh giá liên tục, đa chuyên khoa về tim ghép, các nguyên nhân có thể đảo ngược, tình trạng các cơ quan và cân bằng nguy cơ – lợi ích.
Đại tá, TS Ngô Đình Trung – Giám đốc Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo
1. Kobashigawa J, Zuckermann A, Potena L, et al. Summary of the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) Consensus Conference on Graft Dysfunction within the First 72 Hours after Heart Transplantation: A 10-year Update. J Heart Lung Transplant. 2026;45(5):e149-e171.
2. Aleksova N, Buchan TA, Foroutan F, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Graft Dysfunction Early After Heart Transplantation: A Systematic Review and Meta-analysis. J Card Fail. 2023;29(3):290-303.
3. Hess NR, Hickey GW, Sultan I, Kilic A. Redo orthotopic heart transplantation in the current era. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023;166(2):583-594.e3.