1. Đặt vấn đề
Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi cấp (PE) là hai biểu hiện của huyết khối tắc mạch tĩnh mạch (VTE). Theo vị trí giải phẫu, DVT được chia ra làm DVT đoạn gần (proximal DVT) và DVT đoạn xa (distal DVT), trong đó DVT đoạn gần nằm ở tĩnh mạch khoeo, đùi hoặc chậu và DVT đoạn xa đơn độc nằm bên dưới đầu gối và giới hạn ở các tĩnh mạch bắp chân và không ảnh hưởng đến tĩnh mạch khoeo [1]. Các nghiên cứu lớn chỉ ra rằng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 90 ngày và tỷ lệ tái phát VTE ở nhóm bệnh nhân DVT đoạn gần cao hơn đáng kể so với nhóm DVT đoạn xa [2,3]. Các nghiên cứu báo cáo rằng hơn 90% các trường hợp PE cấp tính có nguồn gốc từ tĩnh mạch đoạn gần, và tỷ lệ bệnh nhân có DVT đoạn gần được chẩn đoán PE sau đó cũng cao hơn so với DVT đoạn xa (44% so với 0%) [1]
Trong khi thuốc chống đông có thể chưa cần dùng trên bệnh nhân có DVT đoạn xa không có triệu chứng nghiêm trọng hoặc yếu tố nguy cơ lan rộng thì đây là phương pháp điều trị chính cho DVT đoạn gần trừ khi bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối hoặc nguy cơ chảy máu cao với thuốc chống đông. Mục đích điều trị bằng thuốc chống đông trong trường hợp này là để ngăn ngừa sự lan rộng, các biến chứng của DVT như PE, DVT tiến triển hoặc tái phát, hội chứng hậu huyết khối và tử vong [1,4].
2. Vai trò của thuốc chống đông trong điều trị DVT đoạn gần
- Tất cả những bệnh nhân DVT gần nên được điều trị bằng thuốc chống đông. Mặc dù chưa có thử nghiệm lâm sàng nào so sánh giữa nhóm bệnh nhân điều trị và không điều trị chống đông cho DVT đoạn gần, khuyến nghị điều trị chống đông cho bệnh nhân DVT đoạn gần dựa trên các lý do sau:
- Bằng chứng gián tiếp từ bệnh nhân có PE cho thấy có lợi ích về mặt sống còn khi điều trị chống đông so với không điều trị. Mặc dù bệnh nhân DVT đoạn gần có thể có nguy cơ tử vong thấp hơn so với bệnh nhân PE, bệnh nhân vẫn có khả năng nhận được lợi ích tương đối tương tự từ điều trị chống đông [1].
- Bằng chứng gián tiếp từ bệnh nhân DVT đoạn xa cho thấy điều trị chống đông giúp giảm nguy cơ tái phát VTE so với không điều trị [1]. Lợi ích tuyệt đối từ điều trị kháng đông có thể cao hơn ở bệnh nhân DVT đoạn gần so với đoạn xa khi mà DVT đoạn gần có nguy cơ dẫn đến PE cao hơn đáng kể. Các nghiên cứu báo cáo rằng hơn 90% các trường hợp PE cấp tính có nguồn gốc từ tĩnh mạch đoạn gần, và tỷ lệ bệnh nhân có DVT đoạn gần được chẩn đoán PE sau đó cũng cao hơn so với DVT đoạn xa (44% so với 0%) [1].
- Bằng chứng quan sát cho thấy nguy cơ tái phát VTE thấp ở bệnh nhân DVT đoạn gần được điều trị kháng đông. Các thử nghiệm lâm sàng so sánh các phác đồ chống đông cho thấy nguy cơ tái phát VTE ở những bệnh nhân đang điều trị dao động từ 2 đến 4% [1]. Thêm vào đó, một phân tích tổng hợp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh các thời gian điều trị chống đông cho thấy nguy cơ tái phát VTE giảm trong khi bệnh nhân đang được điều trị chống đông (RR 0.20, 95% CI: 0.11–0.38) [1].
Ngoài ra, các nghiên cứu then chốt cho thấy việc bệnh nhân không được nhanh chóng điều trị bằng thuốc chống đông đủ liều, cũng như khoảng thời gian bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông nhưng ở mức dưới ngưỡng điều trị, đều có liên quan đến tình trạng huyết khối tĩnh mạch (VTE) tái phát [5]. Lợi ích của điều trị chống đông đạt được lớn nhất trong giai đoạn điều trị, đặc biệt trong vài ngày và vài tuần đầu tiên. Một phân tích tổng hợp từ 13 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu và 56 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho tỷ lệ tử vong do VTE sau khi hoàn tất 3 tháng điều trị kháng đông đầu tiên là 3.6%, thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ 11.3% trong giai đoạn 3 tháng đầu điều trị [1].
- Hội tim mạch học Việt Nam (VNHA) năm 2022 [6] và Uptodate năm 2025 [1] đã đưa ra khuyến cáo cần điều trị ngay bằng thuốc chống đông với bệnh nhân bị DVT đoạn gần (mức độ IB), và theo Trường môn Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) năm 2021 [7] việc điều trị thuốc chống đông đơn độc hơn là liệu pháp tiêu sợi huyết, biện pháp cơ học hoặc liệu pháp thuốc kết hợp với biện pháp cơ học (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng trung bình).
3. Sử dụng thuốc chống đông trong điều trị DVT đoạn gần
3.1. Các giai đoạn trong điều trị DVT đoạn gần
Việc điều trị chống đông trong huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp tính thường được chia thành ba giai đoạn điều trị [1,5-8]:
- Giai đoạn điều trị khởi đầu (hoặc điều trị ban đầu): Sử dụng các thuốc chống đông các tác dụng nhanh và với mức liều thường cao hơn như thuốc chống đông đường tiêm (parenteral) hoặc thuốc uống liều cao hơn để kiểm soát cục máu đông đang tiến triển cấp tính và ngăn ngừa sự lan rộng hoặc thuyên tắc [1,8].
- Giai đoạn điều trị duy trì (còn gọi là giai đoạn điều trị hoặc giai đoạn dài hạn): Được thực hiện trong một khoảng thời gian nhất định sau giai đoạn khởi đầu, thường là từ 3 đến 6 tháng và đôi khi lên đến 12 tháng từ khi bệnh nhân được chẩn đoán DVT đoạn gần. Mục tiêu của giai đoạn này là ổn định cục máu đông trong quá trình hồi phục, trong khi cơ thể tự thực hiện quá trình tiêu sợi huyết nội sinh (intrinsic thrombolysis) [1] và ngăn ngừa tái phát VTE khi mà nguy cơ tái phát cao nhất trong vòng 3 tháng đầu tiên sau chẩn đoán [8]
- Giai đoạn điều trị kéo dài (không xác định thời gian): Điều trị chống đông máu được tiếp tục sau thời gian điều trị có giới hạn (ngoài 3 – 6 tháng), đôi khi là vô thời hạn (ví dụ: không có kế hoạch ngừng điều trị). Mục tiêu của giai đoạn này là phòng ngừa tái phát (phòng ngừa thứ phát). Trong giai đoạn điều trị kéo dài, cần đánh giá định kỳ nguy cơ và lợi ích của việc tiếp tục dùng thuốc chống đông [1].
Ba giai đoạn điều trị được tóm tắt trong hình 1:
Ở giai đoạn khởi đầu và giai đoạn duy trì (3 tháng đầu tiên), việc điều trị VTE cấp tính là ưu tiên hàng đầu, trong khi đó ở giai đoạn kéo dài, việc phòng ngừa các đợt huyết khối tĩnh mạch mới là ưu tiên chính [9]:
- Việc điều trị chống đông dài hạn trong 3 tháng là cần thiết dựa trên 3 nguồn bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) sau: (1) Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 51 bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch cẳng chân có triệu chứng cho thấy tỷ lệ tiến triển triệu chứng huyết khối lên đến 25% trong vòng 3 tháng ở nhóm chứng; (2) Một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh liệu pháp heparin không phân đoạn (UFH) liều thấp, tiêm dưới da dài hạn (5.000U x 2 lần/ngày) kết hợp với liệu pháp kháng vitamin K (VKA) ở bệnh nhân bị DVT đoạn gần chỉ ra rằng UFH liều thấp không hiệu quả và dẫn đến tỷ lệ tái phát VTE cao (47% trong vòng 3 tháng); (3) Các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh thời gian điều trị ngắn hơn (4 hoặc 6 tuần) cho thấy tỷ lệ tái phát VTE tăng đáng kể so với các liệu trình điều trị thông thường kéo dài 3 hoặc 6 tháng (bằng chứng mức độ trung bình) [9].
- Việc kéo dài điều trị chống đông trên 3 tháng có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao khi ngừng chống đông. Bệnh nhân sẽ được đánh giá nguy cơ tái phát và nguy cơ chảy máu khi gần hoàn tất điều trị bằng liệu pháp chống đông. Một số đối tượng có thể mở rộng điều trị lên 6 – 12 tháng như VTE liên quan đến thai kỳ, huyết khối liên quan đến ung thư, huyết khối ở những vị trí bất thường, VTE kéo dài hoặc nguy hiểm đến tính mạng, VTE do các yếu tố nguy cơ có thể hồi phục nhưng dai dẳng (ví dụ: bất động kéo dài, tiếp tục sử dụng estrogen). Theo phân tích tổng quan hệ thống của ACCP năm 2012, ước tính nguy cơ tái phát VTE ở những bệnh nhân ngừng thuốc chống đông với:
+ Lần đầu VTE không rõ nguyên nhân là: 10% trong năm đầu, 5% mỗi năm sau đó.
+ Lần thứ hai VTE không rõ nguyên nhân là: 15% trong năm đầu, 7.5% mỗi năm sau đó.
+ Lần đầu VTE do yếu tố nguy cơ có thể dự đoán được và không phải bởi phẫu thuật là: 5% trong năm đầu, 2.5% mỗi năm sau đó.
+ Lần đầu VTE do yếu tố nguy cơ là phẫu thuật là: 1% trong năm đầu, 0.5% mỗi năm sau đó.
Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân hiện có ung thư, nguy cơ tái phát ước tính lên tới 15 – 20% mỗi năm. Uptodate phân loại nguy cơ VTE theo ước tính nguy cơ tái phát như sau:
Theo đó, bệnh nhân có nguy cơ VTE cao nên dùng liệu pháp chống đông suốt đời nếu không có chống chỉ định, bệnh nhân có nguy cơ VTE trung bình cần cân nhắc điều trị theo cá thể hóa và hầu hết bệnh nhân có nguy cơ VTE thấp không cần dùng chống đông kéo dài vô thời hạn [10].
3.2. Các cách tiếp cận điều trị chống đông trong điều trị DVT đoạn gần
Có 4 cách tiếp cận điều trị chống đông trong điều trị DVT đoạn gần được trình bày trong hình 2 [5,6,11,12]:
Hình 2. 4 cách tiếp cận điều trị chống đông qua các giai đoạn
Chú thích:
* Liều dùng chống đông đường tiêm:
|
Heparin không phân đoạn (UFH): + Phác đồ tĩnh mạch: Tiêm TM 80U/kg (tối đa 10.000U), sau đó truyền liên tục BTĐ 18 U/kg/giờ (tối đa 2.000U), hiệu chỉnh theo aPTT, hoặc + Phác đồ tiêm dưới da: TDD 333U/kg, sau đó 250U/kg mỗi 12 giờ, không cần xét nghiệm aPTT |
|
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): + Phác đồ 1: Enoxaparin TDD 1 mg/kg x 2 lần/ngày, hoặc + Phác đồ 2: Enoxaparin TDD 1.5 mg/kg x 1 lần/ngày |
Bid: 2 lần/ngày; CĐ: chống đông; DOAC: Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp; Od: 1 lần/ngày; VKA: Chất đối kháng vitamin K
- Phác đồ truyền thống
Trong hàng thập kỷ, việc điều trị huyết khối tĩnh mạch chủ yếu dựa vào hai nhóm thuốc chống đông: VKAs, trong đó warfarin là loại được sử dụng phổ biến nhất tại Vương quốc Anh, và heparin. Các thuốc này đã chứng minh được hiệu quả, và trong khoảng thời gian đó, hồ sơ an toàn, các chế độ sử dụng tối ưu cũng như phương pháp theo dõi xét nghiệm trong phòng thí nghiệm đã được xác định [13]. Việc bắt đầu bằng thuốc chống đông đường tiêm và theo sau là VKA đã trở thành điều trị truyền thống cho DVT đoạn gần. Hầu hết các bệnh nhân đều bắt đầu Wafarin liều 3-5mg hàng ngày, chỉnh liều theo INR. Do warfarin có thời gian bán thải dài và ức chế chậm các yếu tố đông máu, phải mất vài ngày để đạt được hiệu quả đầy đủ. Việc bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc chống đông đường tiêm cho đến khi INR vượt quá 2.0 là điều bắt buộc. Ngoài ra, vì warfarin tạm thời gây ra tình trạng tăng đông máu bằng cách ức chế các chất chống đông phụ thuộc vitamin K của cơ thể là protein C và protein S, nên việc dùng đồng thời thuốc chống đông đường tiêm phải được duy trì ít nhất 5 ngày song song với warfarin, ngay cả khi INR đã đạt mức điều trị trước khi đủ 5 ngày. Tuy nhiên, có thể chấp nhận ngừng thuốc chống đông đường tiêm nếu INR vượt ngưỡng điều trị (trên 3.0) trước khi hoàn tất 5 ngày phối hợp [8].
- Phác đồ có DOACs
Trong vòng khoảng hai mươi năm, nhiều thuốc chống đông đường uống mới đã được thử nghiệm lâm sàng pha III về điều trị VTE. Các thử nghiệm RCT là EINSTEIN-DVT & EINSTEIN-PE (rivaroxaban), AMPLIFY (apixaban), RE-COVER I/II (dabigatran), HOKUSAI-VTE (edoxaban) đã so sánh các phác đồ có DOAC với phác đồ truyền thống LMWH/UFH + VKA đã cho thấy tính an toàn và hiệu quả tương đương [14]. Trong khi rivaroxaban và apixaban có thể sử dụng đơn trị liệu, thì dabigatran và edoxaban cần khởi đầu bằng LMWH hoặc UFH tối thiểu 5 ngày trước khi bắt đầu liệu pháp đường uống dài hạn. Khác với warfarin, NOACs không cần dùng chồng lấp cùng thuốc chống đông đường tiêm. Việc lựa chọn thuốc chống đông máu trong giai đoạn điều trị dài hạn sẽ quyết định chiến lược sử dụng thuốc trong giai đoạn bắt đầu. Trong phác đồ DOAC đơn trị với rivaroxaban hoặc apixaban, bệnh nhân vẫn có thể sử dụng vài liều đầu heparin (< 48 giờ) dựa trên đối tượng được lựa chọn của thử nghiệm RCT. Mặc dù vẫn còn tranh cãi các tác giả coi thời gian dùng liệu pháp chống đông đường tiêm truyền tương đương với thời gian dùng liệu pháp rivaroxaban và apixaban khởi đầu liều cao hơn [12]. Một số bác sĩ lâm sàng sẽ chuyển sang liều điều trị của NOACs nếu bệnh nhân đã dùng chống đông đường tiêm ít nhất 5 ngày, kể cả khi các chiến lược này chưa được chứng minh qua các thử nghiệm RCT pha III và chưa được đưa vào tờ thông tin sản phẩm [11].
- Phác đồ chống đông đường tiêm
Một số bệnh nhân (ví dụ: những người không thể sử dụng thuốc đường uống và một số bệnh nhân có huyết khối liên quan đến ung thư) sử dụng LMWH trong giai đoạn khởi đầu điều trị, và sau đó tiếp tục sử dụng thuốc này trong giai đoạn điều trị duy trì. Tùy thuộc vào loại heparin trọng lượng phân tử thấp cụ thể được sử dụng, liều dùng hàng ngày có thể được điều chỉnh sau 30 ngày đầu tiên sử dụng [12].
3.3. Sử dụng các thuốc chống đông qua các giai đoạn điều trị DVT đoạn gần
3.3.1. Điều trị khởi đầu
- Nếu chọn phác đồ truyền thống, nên lựa chọn UFH hay LMWH
Bằng chứng từ một số thử nghiệm RCT và phân tích tổng quan hệ thống cho thấy LMWH làm tan huyết khối cao hơn và tỷ lệ tái phát VTE thấp hơn, đồng thời chảy máu nặng và tử vong thấp hơn khi so với UFH [12]. Ngoài ra LMWH được ưu tiên hơn UFH do nguy cơ HIT thấp hơn, có thể tiêm dưới da nên dễ dàng trong việc điều chỉnh liều, đạt được mức độ chống đông máu ổn định mà không cần theo dõi thường quy [11].
Theo VNHA 2022 [6] và đồng thuận của ESC 2021 [5], LMWH được ưu tiên hơn UFH ở hầu hết các trường hợp.
Một số trường hợp UFH được ưu tiên hơn như bệnh nhân suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút), bệnh nhân cần đảo ngược tác dụng chống đông nhanh chóng (can thiệp, phẫu thuật khẩn cấp, …) [6].
- Nên lựa chọn phác đồ truyền thống (có VKA) hay phác đồ có DOAC
Với hồ sơ an toàn (đặc biệt là tỷ lệ xuất huyết nội sọ thấp hơn) và sự thuận tiện trong cách dùng, việc sử dụng các thuốc chống đông như apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc rivaroxaban được khuyến cáo hơn so với thuốc đối kháng vitamin K (VKA) trong giai đoạn điều trị [7,11].
Một số trường hợp phác đồ truyền thống được ưu tiên hơn như bệnh nhân suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút), bệnh gan trung bình – nặng, hội chứng kháng phospholipid, cần tiết kiệm chi phí [7,15].
- Nếu chọn phác đồ có DOAC, nên khởi đầu LMWH hay DOAC
Lựa chọn LMWH hay DOAC có khác biệt giữa hướng dẫn của VNHA và một số hướng dẫn nước ngoài.
Theo VNHA 2022 [6], hầu hết các trường hợp DVT đoạn gần sẽ được khởi đầu bằng LMWH. Điều này tương đồng với xu hướng điều trị bằng chống đông đường tiêm cho bệnh nhân được điều trị ở các khoa chăm sóc cấp tính [15]. Bên cạnh đó, những bệnh nhân DVT nặng có thể đã bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng. Trong các trường hợp này, nếu cần chuyển sang điều trị tái tưới máu, LMWH có thể được ưu tiên hơn so với DOACs [16].
Trong khi đó một số hướng dẫn nước ngoài [5,12,16] lại xem DOAC như một chỉ định đầu tay. Việc lựa chọn ưu tiên này không đến từ so sánh đối đầu giữa khởi đầu bằng DOAC hay LMWH theo sau là DOAC [16] mà dựa trên các RCT cũng như phân tích tổng quan hệ thống cho thấy hiệu quả và an toàn của DOAC, cũng như bối cảnh các nước phương Tây đề xuất điều trị ngoại trú cho DVT cấp tính hơn là tại bệnh viện [16] và DOAC tiết kiệm và thuận tiện hơn đường tiêm [12]
- Trong 4 hoạt chất DOAC, nên ưu tiên lựa chọn DOAC nào
Hướng dẫn của ASH 2020 [16] có đề cập rằng họ không tìm thấy bất kỳ phân tích tổng quan hệ thống hay RCT so sánh đối đầu trực tiếp giữa các DOAC, do đó không gợi ý một DOAC nào hơn các DOACs khác. Tuy nhiên, việc lựa chọn có thể ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác như sử dụng chống đông tiêm khởi đầu, tần suất dùng 1 hay 2 lần/ngày, dùng cùng bữa ăn, tiền sử GERD hoặc đang sử dụng PPI, chức năng thận, các bệnh điều trị bệnh mắc kèm đang điều trị (VD: dùng cùng các thuốc chuyển hóa qua CYP3A4 hoặc P-glycoprotein), sự có mặt của bệnh ung thư [15,16]
Một số yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn các thuốc chống đông đường uống được trình bày trong bảng 1:
- Điều trị dài hạn
Các hướng dẫn trong và ngoài nước đều ủng hộ việc ưu tiên dùng DOACs hơn là VKAs trong giai đoạn này [5-7,14]. Một số yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn DOAC có thể tham khảo bảng 1 ở trên.
Trong quá trình điều trị dài hạn, thuốc đang sử dụng cần hạn chế bị ngắt quãng, đặc biệt là trong 3 tháng đầu của DVT. Tuy nhiên, vì lý do y tế cũng như thay đổi sở thích của bệnh nhân (Ví dụ: suy thận tiến triển, tuân thủ kém, ung thư đang hoạt động, vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế, …), bệnh nhân có thể cần phải thay đổi thuốc DOACs điều trị. Các bác sĩ nên cảnh báo bệnh nhân về việc chuyển đổi các thuốc chống đông máu có liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu và tái phát VTE”. Uptodate đưa ra chuyển đổi DOACs tương tự như các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân rung nhĩ, theo đó DOAC thứ 2 sẽ được sử dụng tại thời điểm liều tiếp theo của DOAC thứ 1 và không chồng lấp [14].
- Điều trị mở rộng
Tương tự giai đoạn điều trị dài hạn, ở giai đoạn này DOACs được ưa chuộng hơn warfarin vì tính tiện lợi, nhu cầu theo dõi xét nghiệm ít hơn và nguy cơ chảy máu thấp hơn [10]. Dabigatran, apixaban và rivaroxaban là các lựa chọn tiềm năng cho dự phòng VTE thứ cấp thông qua nghiên cứu RCT về hiệu quả phòng tránh tái phát VTE mà không làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu so với nhóm đối chứng. Tuy nhiên chỉ có apixaban và rivaroxaban là hai thuốc đã chứng minh được hiệu quả và độ an toàn khi sử dụng ở liều thấp hơn so với liều dùng trong giai đoạn điều trị ban đầu, nhằm phòng ngừa tái phát VTE. Dựa trên các nghiên cứu này, DOAC liều thấp được xem xét như một lựa chọn duy trì chống đông để phòng ngừa tái phát VTE, thay vì tiếp tục với liều tiêu chuẩn. Tuy nhiên, quyết định này cần cá nhân hóa, dựa trên việc cân nhắc lợi ích và nguy cơ của việc sử dụng liều đầy đủ hay liều giảm. [11].
Warfarin là một lựa chọn thay thế cho trường hợp không có sẵn DOACs để điều trị (Ví dụ: do chi phí) [10]. Bệnh nhân khi tiếp tục sử dụng warfarin được khuyến cáo theo dõi INR để đạt đích 2 – 3 [11]
Aspirin không được khuyến cáo bởi phần lớn chuyên gia trừ trường hợp bệnh nhân từ chối dùng thuốc chống đông (Ví dụ: do chi phí và tính thuận tiện) do qua các nghiên cứu, bệnh nhân có VTE không rõ nguyên nhân lần đầu tiên sau khi đã hoàn thành phác đồ tiêu chuẩn, tỷ lệ tái phát VTE khi dùng thuốc kháng tiểu cầu aspirin liều thấp (ASA; 100 mg/ngày) giảm ít nhất một phần ba so với giả dược hoặc theo dõi không dùng thuốc [10].
4. Đánh giá nguy cơ chảy máu và chống chỉ định khi dùng thuốc chống đông
Bên cạnh lợi ích khi thuốc chống đông, bệnh nhân cần được đánh giá nguy cơ chảy máu và chống chỉ định khi dùng thuôc chống đông trước khi bắt đầu điều trị
Các thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu
- Các thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu khi sử dụng thuốc chống đông đã được đưa ra như mô hình nguy cơ của ACCP, HAS-BLED, VTE-BLEED, … được suy ra từ quần thể bệnh nhân VTE. Tuy nhiên, trong giai đoạn khởi đầu, Uptodate nhận định các thang điểm đánh giá chảy máu chưa được xác thực để đưa ra quyết định về việc bắt đầu dùng thuốc chống đông ở những bệnh nhân VTE [12]. Trong các thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu, VTE-BLEED là thang điểm được nghiên cứu tốt nhất ở những bệnh nhân dùng chống đông để điều trị dài hạn. Một tổng quan hệ thống gồm 17 nghiên cứu được công bố bởi Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối và Cầm máu (ISTH) đã cho thấy rằng VTE-BLEED và bảng đánh giá nguy cơ của ACCP là hai công cụ được xác thực bên ngoài nhiều nhất trong việc đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân VTE đang được xem xét điều trị kháng đông vô thời hạn [10].
- Chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông và yếu tố nguy cơ chảy máu
Trong giai đoạn đầu điều trị, thay vì sử dụng thang điểm đánh giá, Uptodate đưa ra chống chỉ định tuyệt đối, chống chỉ định tương đối và yếu tố nguy cơ chảy máu khác như bảng 3. Các yếu tố chống chỉ định tương đối hoặc yếu tố nguy cơ chảy máu khác sẽ được đánh giá số lượng và mức độ của các yếu tố nguy cơ chảy máu riêng lẻ, xem các yếu tố này có thể điều chỉnh được hay không, và tình trạng đó gần đây xuất hiện như thế nào [12].
Bảng 3. Chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông và yếu tố nguy cơ chảy máu [12]
|
Chống chỉ định tuyệt đối* |
|
Chảy máu nặng đang hoạt động |
|
Xuất huyết nội sọ hoặc tủy sống cấp |
|
Chấn thương nghiêm trọng |
|
Phẫu thuật/thủ thuật nguy cơ chảy máu cao đã thực hiện, đang lên kế hoạch hoặc khẩn cấp |
|
Rối loạn đông máu nghiêm trọng |
|
Giảm tiểu cầu nghiêm trọng |
|
Chống chỉ định tương đối ¶ |
|
U não hoặc tủy sống |
|
Chảy máu đường tiêu hóa tái phát |
|
Phình động mạch chủ bụng lớn kèm theo tăng huyết áp nghiêm trọng |
|
Tách thành động mạch chủ ổn định |
|
Phẫu thuật/thủ thuật nguy cơ chảy máu thấp đã thực hiện, đang lên kế hoạch hoặc khẩn cấp |
|
Các yếu tố nguy cơ khác gây chảy máu ¶ |
|
Tuổi cao |
|
Giảm tiểu cầu không nghiêm trọng |
|
Tiền sử chảy máu |
|
Ung thư đang hoạt động ᵃ |
|
Đột quỵ thiếu máu cấp ᵒ |
|
Bệnh đồng mắc |
|
Dùng đồng thời nhiều thuốc |
|
Thiếu máu |
|
Sử dụng rượu quá mức |
|
Tiền sử kiểm soát thuốc chống đông kém |
|
Té ngã hoặc tiền sử té ngã thường xuyên |
Chú thích:
* Chống chỉ định tuyệt đối: không nên dùng thuốc chống đông trong bất kỳ trường hợp nào.
¶ Cân nhắc dùng thuốc tùy tình huống cụ thể.
ᵃ Ung thư đang hoạt động có thể làm tăng nguy cơ chảy máu.
ᵒ Cần đánh giá lâm sàng khi bệnh nhân có đột quỵ thiếu máu cấp.
Tài liệu tham khảo
- UpToDate (last updated: Apr 22, 2025), Overview of the treatment of lower extremity deep vein thrombosis (DVT)
- Nishiwaki S, Morita Y, Yamashita Y, et al. Impact of no, distal, and proximal deep vein thrombosis on clinical outcomes in patients with acute pulmonary embolism: From the COMMAND VTE registry. J Cardiol. 2021;77(4):395-403
- Boutitie F, Pinede L, Schulman S, et al. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants' data from seven trials. BMJ. 2011;342:d3036. Published 2011 May 24
- Kearon, Clive et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. CHEST, Volume 149, Issue 2, 315 – 352
- ESC (2022), Second consensus document on diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: updated document elaborated by the ESC Working Group on aorta and peripheral vascular diseases and the ESC Working Group on pulmonary circulation and right ventricular function
- Hội tim mạch học Việt Nam (2022), Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
- ACCP (2021), Antithrombotic Therapy for VTE Disease
- Anticoagulant therapy (2018)
- Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Chest. 2012 Dec;142(6):1698-1704]. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-e496S
- UpToDate (last updated: Mar 28, 2025), Selecting adult patients with lower extremity deep venous thrombosis and pulmonary embolism for indefinite anticoagulation
- Malik A, Ha NB, Barnes GD. Choice and Duration of Anticoagulation for Venous Thromboembolism. J Clin Med. 2024;13(1):301. Published 2024 Jan 4
- UpToDate(last updated: May 07, 2025), Venous thromboembolism: Initiation of anticoagulation
- Pevention and management of venous thromboembolism (2015)
- UpToDate (last updated: May 09, 2025), Venous thromboembolism: Anticoagulation after initial management
- Renner E, Barnes GD. Antithrombotic Management of Venous Thromboembolism: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2020;76(18):2142-2154
- ASH (2020), American Society of Hematology 2020 Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism
ThS. Tống Thanh Huyền