1. Đặt vấn đề
Nồng độ cholesterol trong huyết thanh đã được chứng minh có mối liên quan mật thiết với nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD), nói cách khác, mức cholesterol càng thấp thì tỷ lệ mắc ASCVD càng thấp [1]. Nhóm thuốc statin, hay còn được gọi là chất ức chế HMG-CoA reductase, có tác dụng ngăn ngừa hình thành cholesterol tại gan, làm hạ cholesterol trong máu, trong đó, hiệu quả nhất trong việc làm giảm LDL – C, ngoài ra còn giảm triglyceride máu và tăng HDL – C [2]. Các nghiên cứu đã chứng minh được statin làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tử vong do ASCVD [1]. Theo các hướng dẫn điều trị hiện nay, statin được chỉ định cho các trường hợp điều trị rối loạn lipid máu - có tăng LDL – C nghiêm trọng (LDL – C > 190 mg/dL [> 4.9 mmol/L]), các bệnh nhân trưởng thành mắc đái tháo đường, dự phòng tiên phát và dự phòng thứ phát nguy cơ tim mạch do xơ vữa [2][3].
2. Ước tính nguy cơ tim mạch và phân tầng nguy cơ tim mạch
2.1. Ước tính nguy cơ bệnh lý tim mạch cho bệnh nhân chưa mắc ASCVD
Trong dự phòng nguyên phát, việc đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa được áp dụng cho tất cả người trưởng thành trên 40 tuổi, kể cả người có vẻ ngoài khỏe mạnh [4]. Tất cả các hướng dẫn hiện hành về phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) trong thực hành lâm sàng đều khuyến nghị đánh giá nguy cơ tim mạch toàn diện. Việc phòng ngừa ASCVD ở một cá nhân cụ thể cần dựa trên tổng nguy cơ tim mạch của người đó: nguy cơ càng cao thì hành động can thiệp càng cần mạnh mẽ [5]. Nhiều hệ thống đánh giá nguy cơ đã được xây dựng và được tổng quan một cách toàn diện. Trong điều kiện lý tưởng, mỗi quốc gia nên có một thuật toán ước tính nguy cơ dựa trên quần thể trong nước, tuy nhiên các dữ liệu này thường không có sẵn ở hầu hết các quốc gia [6].
- Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ năm 2019 (AHA/ACC 2019) đưa ra thang điểm giúp ước tính nguy cơ mắc ASCVD trong 10 năm cho người từ 40 – 79 tuổi không có ASCVD. Thang điểm này xem xét các yếu tố như tuổi, giới tính, chủng tộc, cholesterol toàn phần, HDL cholesterol, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, tình trạng điều trị huyết áp, tiểu đường, hút thuốc, có dùng thuốc statin hay aspirin không. Nguy cơ tim mạch trong 10 năm của BN được phân loại thành bốn nhóm: Nguy cơ thấp (<5%), nguy cơ cận biên (5% đến 7,4%), nguy cơ trung bình (7,5% đến 19,9%), nguy cơ cao (≥20%). Dữ liệu phát triển thang điểm này lấy từ người da trắng, người Mỹ gốc Phi, do đó hướng dẫn lưu ý rằng ước tính có thể đánh giá quá cao nguy cơ tim mạch 10 năm với người Mỹ gốc Á (ví dụ: tổ tiên người Đông Á) [7]
Hình 1: Công cụ ước tính nguy cơ mắc ASCVD trong 10 năm theo AHA/ACC
- Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2021 (ESC 2021) đưa ra thang điểm SCORE [5]: Thang điểm giúp ước tính nguy cơ mắc ASCVD trong 10 năm cho người lớn không có ASCVD, đái tháo đường, bệnh thận mạn, bệnh lý lipid di truyền, áp dụng theo độ tuổi từ 40 – 69 tuổi sẽ được đánh giá theo SCORE2 và từ 70 tuổi trở lên sẽ được đánh giá theo SCORE2-OP. Các yếu tố được xem xét bao gồm tuổi, giới tính, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần và tình trạng hút thuốc. Dữ liệu để phát triển các thang điểm này lấy từ quần thể người Châu Âu, tuy nhiên theo Hội Tim mạch học Việt Nam (VNHA), Việt Nam có mức tử vong do bệnh tim mạch tương đương với vùng nguy cơ cao của Châu Âu nên sẽ áp dụng thang điểm cho vùng nguy cơ cao [4].
Hình 2: Công cụ ước tính nguy cơ mắc ASCVD trong 10 năm theo ESC [5]
Giữa AHA/ACC và ESC có sự khác nhau về phân tầng nguy cơ rất cao. Theo AHA/ACC, ASCVD nguy cơ rất cao bao gồm tiền sử mắc nhiều biến cố ASCVD nghiêm trọng hoặc mắc một biến cố ASCVD nghiêm trọng và nhiều tình trạng nguy cơ cao [1][3]
Bảng 1. Nguy cơ rất cao của ASCVD trong tương lai theo AHA/ACC [3]
|
Biến cố ASCVD nghiêm trọng |
|
Hội chứng mạch vành cấp (ACS) gần đây (trong vòng 12 tháng) Tiền sử nhồi máu cơ tim cấp (trừ ACS đã liệt kê ở trên) Tiền sử đột quỵ do thiếu máu cục bộ Bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng (Đau cách hồi với chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI) > 0.85 hoặc có tái thông máu/ cắt cụt chi trước đó) |
|
Tình trạng nguy cơ cao |
|
Tuổi ≥ 65 Tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử Tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc can thiệp mạch vành qua da ngoài các biến cố ASCVD nghiêm trọng Đái tháo đường Tăng huyết áp Bệnh thận mạn (CKD) (eGFR 15 - 59ml/p/1.73 m2) Đang hút thuốc lá LDL-C tăng dai dẳng [≥ 2.6 mmol/L (≥ 100 mg/dL)] dù đã điều trị bằng statin liều tối đa dung nạp được kết hợp với ezetimibe Tiền sử suy tim sung huyết |
Trong khi đó ESC cho rằng tất cả bệnh nhân có ASCVD trên lâm sàng hoặc ASCVD trên hình ảnh đều là ASCVD nguy cơ rất cao, như vậy sẽ có nhiều bệnh nhân hơn được đánh giá là nguy cơ rất cao theo ESC [1].
3. Sử dụng statin trong điều trị
3.1. Các mức cường độ statin
Tùy theo loại statin và liều lượng mà cường độ giảm LDL – C của các statin có sự khác biệt. Ví dụ, tính theo mg mỗi ngày, rosuvastatin có hiệu quả gấp đôi atorvastatin, trong khi atorvastatin lại có hiệu quả gấp đôi simvastatin. Statin được phân loại tốt nhất dựa trên tỷ lệ phần trăm giảm LDL-C, theo đó statin trung bình làm giảm LDL – C 30-49% và statin mạnh làm giảm LDL – C ≥ 50% và tỷ lệ phần trăm giảm này không phụ thuộc vào mức LDL – C ban đầu, được trình bày trong bảng 4 [1]. Cách phân loại này cũng đã được AHA/ACC đưa ra trong hướng dẫn [3]. Trong khi đó, ESC không phân loại statin thành các mức cường độ cụ thể như ACC/AHA, mà sử dụng khái niệm mức độ giảm LDL-C trung bình để lựa chọn liệu pháp điều trị phù hợp [5]:
Bảng 4. Các mức cường độ của statin [1][3]
3.2. Lựa chọn statin cho các đối tượng
Cách tiếp cận các đối tượng quản lý tăng cholesterol máu được AHA/ACC đơn giản hóa tối đa, hướng dẫn được viết dành riêng cho bác sĩ đa khoa, trong khi đó ESC lại đi sâu hơn vào những chi tiết phức tạp, do đó các khuyến cáo của họ có thể áp dụng được cả cho bác sĩ đa khoa và bác sĩ chuyên khoa [1].
Hướng dẫn của ESC 2021 khuyến cáo sử dụng statin cường độ mạnh đến liều tối đa dung nạp được để đạt được đích điều trị cho các mức nguy cơ cụ thể (IA) và thêm ezetimibe khi chưa đạt đích dù đã tối đa cường độ statin dung nạp được (IB). Hướng dẫn này đưa ra điều trị theo bước gồm bước 1 là với đích dự phòng và bước 2 với đích tăng cường/bổ sung dự phòng đi kèm với mục tiêu LDL-C mạnh hơn. Trong đó, 2 bước này có thể diễn ra tuần tự hoặc thực hiện đồng thời nhau [5]. Mặt khác, hướng dẫn của AHA/ACC khuyến cáo cường độ statin cho từng nhóm bệnh nhân cụ thể [3].
Sử dụng statin dưới đây được trình bày theo cách tiếp cận nhóm bệnh nhân cần quản lý theo AHA/ACC, bên cạnh đó có sự so sánh đích điều trị giữa AHA/ACC và ESC trong các nhóm bệnh nhân này.
4. Lưu ý khi sử dụng statin
4.1. Liều và thời điểm dùng statin
Phần lớn quá trình tổng hợp cholesterol diễn ra vào ban đêm. Vì lý do này, statin thời gian bán hủy ngắn thường được khuyến cáo nên được dùng vào buổi tối hoặc trước khi đi ngủ. Sự hấp thụ lovastatin tăng lên nhờ thức ăn do đó thuốc được sử dụng cùng với bữa ăn [9].
4.2. Tác dụng không mong muốn khi sử dụng statin
Phản ứng có hại của statin xảy ra với tần suất ít hơn so với hầu hết các loại thuốc hạ lipid khác. Tác dụng phụ đáng chú ý nhất của nhóm thuốc này là liên quan đến cơ. Bên cạnh đó, tổn thương gan được ghi nhận, tuy nhiên trên thực tế, nguy cơ này rất thấp [9].
- Trên cơ:
- Các biến cố có thể xảy ra bao gồm:
+ Đau cơ (Myalgia): Là triệu chứng khó chịu ở cơ, bao gồm đau nhức, căng cứng, cứng cơ, đau khi sờ hoặc chuột rút xảy ra trong hoặc ngay sau khi vận động, với mức creatine kinase (CK) bình thường. Các triệu chứng đau cơ này có thể giống như cảm giác trong các hội chứng virus như cúm.
+ Bệnh cơ (Myopathy): Là tình trạng yếu cơ (không phải do đau), có thể kèm theo hoặc không kèm theo tăng CK.
+ Viêm cơ (Myositis): Là tình trạng viêm ở cơ.
+ Hoại tử cơ (Myonecrosis): Là tình trạng gia tăng CK so với mức cơ bản khi chưa dùng statin hoặc giới hạn trên của mức bình thường đã được điều chỉnh theo tuổi, chủng tộc và giới tính. Tăng CK nhẹ từ 3 – 10 lần, trung bình từ 10 – 50 lần và nặng ≥ 50 lần.
+ Tiêu cơ vân có triệu chứng (Clinical rhabdomyolysis): Là hoại tử cơ kèm theo có myoglobin niệu hoặc tổn thương thận cấp (tăng creatinine huyết thanh ít nhất 0,5 mg/dL [44 micromol/L]) [10].
- Yếu tố nguy cơ: Nguy cơ gặp phải phản ứng có hại này dường như thấp nhất với fluvastatin, pravastatin và pitavastatin, điều đó có thể do các statin này không được chuyển hóa với CYP3A4 và vì vậy ít liên quan đến tương tác thuốc. Trong khi đó, tác dụng phụ trên cơ cao hơn đáng kể khi dùng lovastatin, simvastatin và atorvastatin. Phản ứng này còn có thể gặp trên bệnh nhân có rối loạn thần kinh cơ từ trước, suy giáp, thiếu vitamin D, yếu tố di truyền và sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc, đặc biệt là thuốc ức chế CYP3A4 [10].
- Quản lý: Trong hầu hết trường hợp gặp phải triệu chứng cơ liên quan đến statin, bệnh nhân sẽ được ngừng dùng statin.
+ Tiêu cơ vân: Bệnh nhân bị tiêu cơ vân do statin nên ngừng thuốc ngay lập tức. Trên kinh nghiệm lâm sàng, khi bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, nồng độ CK > 10 lần giới hạn bình thường sẽ được ngừng thuốc. Bệnh nhân có tiền sử tiêu cơ vân do statin thường không nên được thay bằng statin khác vì nguy cơ tái phát, tuy nhiên bệnh nhân có thể thử sử dụng lại statin sau khi đã giải quyết được một số yếu tố gây độc cho cơ đi kèm
+ Các độc tính cơ khác: Bệnh nhân sẽ được đánh giá khả năng liên quan đến statin, nếu mức độ liên quan cao, bệnh nhân sẽ được ngừng dùng statin, đánh giá tương tác thuốc, tình trạng mắc kèm có thể gây trầm trọng thêm triệu chứng. Sau khi triệu chứng độc tính trên cơ thuyên giảm, bệnh nhân có thể khởi động lại bằng statin đã sử dụng ở cùng mức liều hoặc thấp hơn, hoặc chuyển sang statin cường độ mạnh khác thay thế [10].
- Trên gan:
Các nghiên cứu lâm sàng về statin đã chứng minh có 0.5 – 3.0% xảy ra tình trạng tăng aminotransferase dai dẳng ở những bệnh nhân dùng statin. Tình trạng này chủ yếu xảy ra trong ba tháng đầu điều trị và phụ thuộc vào liều dùng. Năm 2012, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã sửa đổi thông tin nhãn của statin khuyến nghị xét nghiệm chức năng gan trước khi bắt đầu liệu pháp statin. Chuyên gia đề xuất nên thay đổi thuốc hoặc giảm liều statin ở những bệnh nhân có mức ALT cao hơn ba lần giới hạn trên của mức bình thường được xác nhận trong lần xét nghiệm thứ hai [9].
4.3. Chống chỉ định tuyệt đối
- Dị ứng hoặc quá mẫn với statin [11]
- Bệnh gan đang tiến triển hoặc tăng transaminase huyết thanh kéo dài mà không rõ nguyên nhân [11]
- Phụ nữ có thai và cho con bú [11]
- Sử dụng đồng thời simvastatin và gemfibrozil [11]
- Sử dụng rosuvastatin cho bệnh nhân cho độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút [12]
Tài liệu tham khảo
- Feingold KR, Ahmed SF, et al. (Updated 2025 Mar 27), Guidelines for the Management of High Blood Cholesterol.
- Association American Heart (2024), "Cholesterol Medications".
- Grundy Scott M., Stone Neil J., et al. (2019), "2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines", 139(25), pp. e1082-e1143.3.
- Hội Tim mạch học Việt Nam (2024), "Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về điều trị rối loạn lipid máu".
- François Mach, Colin Baigent, et al. (2019), “2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)”, European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188.
- Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337.
- Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al (2014), “2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines”, Circulation, 129(25 Suppl 2):S49-S73
- Nikolaus Marx, Massimo Federici, Katharina Schütt, et al (2023), “2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC)”, European Heart Journal, Volume 44, Issue 39, 14 October 2023, Pages 4043–4140.
- Robert S Rosenson (Apr 30, 2025), “Statins: Actions, side effects, and administration”, UpToDate
- Robert S Rosenson, Steven K Baker (Jul 08, 2024), “Statin muscle-related adverse events”, UpToDate
- Sizar O, Khare S, et al. (Updated 2024 Feb 29), “Statin Medications”
- Tờ hướng dẫn sử dụng Crestor
ThS. Tống Thanh Huyền – Khoa Dược Bệnh viện TWQĐ 108
Tô Thị Quỳnh Trang – Sinh viên Trường ĐH Dược Hà Nội
Nguyễn Thị Minh Giang – Sinh viên Trường ĐH Dược Hà Nội