1. Phân biệt kháng kháng sinh nội tại và kháng kháng sinh mắc phải [1]
Kháng kháng sinh nội tại (hay kháng kháng sinh tự nhiên - intrinsic resistance hoặc natural resistance) là khả năng điển hình vốn có của một số loài vi khuẩn giúp chúng chống lại tác động của một hoặc nhiều loại kháng sinh mà không cần tiếp xúc hay phơi nhiễm trước đó với các kháng sinh này. Trong khi, kháng kháng sinh mắc phải (acquired resistance) là khả năng kháng lại kháng sinh mà loài vi khuẩn đó vốn dĩ có nhạy cảm nhưng trở nên kháng qua các cơ chế đề kháng, thì kháng kháng sinh nội tại là đặc tính đã được mã hóa trong bộ gen của vi khuẩn, không phụ thuộc vào đột biến hoặc tiếp nhận gen từ môi trường. Kháng nội tại là đặc điểm cố định, đặc trưng cho từng loài hoặc chi vi khuẩn [1].
Cơ sở dữ liệu lớn từ Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm (CLSI 2025) sử dụng thuật ngữ “Intrinsic resistance” để chỉ kháng kháng sinh tự nhiên [2]. Tương tự với Ủy ban Châu Âu về thử nghiệm độ nhạy kháng sinh (EUCAST) năm …, cho đến năm 2022, EUCAST đã từ bỏ thuật ngữ này thay vào đó sử dụng “kiểu hình kháng thuốc dự kiến” (expected resistant phenotype) bởi đặc tính kháng thuốc có thể thay đổi theo thời gian. Cụ thể, kiểu hình kháng thuốc dự kiến được xác định khi ≥ 90% các chủng hoang dại (wild – type) của một loài vi khuẩn có giá trị MIC (nồng độ ức chế tối thiểu) cao hơn điểm gãy kháng (R) trong bảng dược động học/dược lực học (PK-PD) [3], [4].
Tuy nhiên cả hai tài liệu đều thống nhất rằng kháng nội tại là yếu tố quan trọng cần xem xét khi diễn giải kết quả xét nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh từ đó đảm bảo lựa chọn kháng sinh phù hợp trong điều trị. Đặc biệt, việc kiểm tra tính nhạy cảm của một số kháng sinh đối với một số tác nhân vi khuẩn là không cần thiết và cho phép các bác sĩ vi sinh kết luận trên kháng sinh đồ phân lập là kháng thuốc nếu cần. Các chuyên gia cho rằng, nếu kết quả vi sinh trả kết quả ngược lại với các dữ liệu kháng kháng sinh nội tại thì cần thận trọng kiểm tra lại quy trình và hệ thống xét nghiệm vi sinh tại cơ sở đó. Ngoài ra, bảng tra cứu dữ liệu kháng thuốc nội tại còn có các ý nghĩa sau: (1) đánh giá độ chính xác của phương pháp kiểm tra độ nhạy cảm kháng sinh, (2) hỗ trợ nhận diện kiểu hình kháng thuốc đặc trưng, (3) hỗ trợ bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh điều trị hiệu quả vì nếu dùng kháng sinh này thì khả năng điều trị thành công rất thấp [1]. Nghiên cứu của S.Gatermann (2022) đã đưa ra một ví dụ minh họa cho thấy ≥ 90% chủng vi khuẩn H.influenza có MIC với linezolid > 2mg/L, đây là điểm gãy PK-PD của thuốc này nên H.influenza kháng tự nhiên với linezolid và do vậy không nên sử dụng linezolid để điều trị vi khuẩn này [4]. Hình 1 dưới đây mô tả MIC của linezolid khi thử độ nhạy cảm trên H.influenza.
Hình 1: MIC phân bố của H.influenza đối với Linezolid
2. Bảng dữ liệu kháng thuốc nội tại
Hiện tại, Bệnh viện TWQĐ 108 đang áp dụng tiêu chuẩn CLSI phiên bản mới nhất M100 tái bản lần thứ 35th vào thực hành lâm sàng. Do đó, trong phần dưới đây, chúng tôi sẽ đưa ra các bảng dữ liệu về kháng thuốc nội tại của một số loài vi khuẩn dựa trên khuyến cáo của CLSI, bên cạnh đó, so sánh thêm với cập nhật mới nhất của EUCAST.
2.1. Các vi khuẩn chủng Enterobacterales
Một số chủng Enterobacterales ít gặp hơn trên lâm sàng được cập nhật ở bảng sau:
Chú thích:
R(Resistance): kháng
d. Các chủng Proteus và Morganella có thể làm tăng MIC của imipenem do các cơ chế khác ngoài cơ chế sinh men carbapenemase, các chủng phân lập còn nhạy thì nên báo cáo còn nhạy trên KSĐ.
e. P.stuartii được xem là đề kháng với gentamicin, tobramycin nhưng không kháng nội tại với amikacin* Đối với các chủng Salmonella và Shigella, kháng sinh nhóm aminoglycosid, nhóm cephalosporin thế hệ 1 và 2, cephamycin có thể còn nhạy cảm trên invitro nhưng không có hiệu quả trên lâm sàng và không nên phân lập là nhạy (S) trên kháng sinh đồ.
+ Nhóm cephalosporin thế hệ 3, cefepime, cefiderocol, aztreonam, ticarcillin-clavulante, piperacillin-tazobactam, imipenem-relebactam, ceftazidime-avibactam, meropenem -vaborbactam và carbepenem khác không được liệt kê vào vì không có đặc tính nội tại với các chủng Enterobacterales.
+ Các chủng Enterobacterales có đề kháng nội tại với clindamycin, daptomycin, acid fusidic, vancomycin, teicoplanin, linezolid, rifampin và macrolide (erythromycin, clarithromycin, azithromycin). Ngoại lệ, một số ngoại lệ với macrolide như Salmonella và Shigella với azithromycin.
2.2. Các chủng không phải Enterobacterales (A.baumanii, Burkholderia cepacia, P.aeruginosa, S.maltophillia)
Chú thích:
a. Đối với chủng Burkholderia cepacia complex có sẵn gen kháng kháng sinh trong nhiễm sắc thể nhưng chưa hoạt động nếu chưa bị đột biến. Có thể chủng vi khuẩn từ môi trường thường sẽ nhạy với kháng sinh nhưng chủng ghi nhận trên bệnh nhân (gen đã đột biến) thì tỉ lệ kháng cao hơn, Do vậy, kết quả kháng sinh đồ ở phòng thí nghiệm chưa chắc đã phản ánh đúng thực tế tính kháng, do vậy bảng kháng nội tại đối với vi khuẩn này chỉ mang tính chất tham khảo.
b. Đối với chủng S.maltophilia kháng nội tại với tetracycline nhưng không kháng nội tại với doxycycline, minocycline và tigecycline. [1], [2]
Giống với CLSI, EUCAST cũng chỉ ra Acinetobacter baumanii kháng tự nhiên với ampicillin nhưng có thể còn nhạy cảm với ampicillin/sulbactam trong đó EUCAST nói thêm về Acinetobacter baumanii có thể còn nhạy cảm với ampicillin-sulbactam là do tính nhạy cảm của sulbactam. Bên cạnh đó, khác với CLSI, theo EUCAST Acinetobacter có đề kháng với doxycycline, minocycline.
2.3. Các chủng Staphylococcus spp.
Chú thích :
Các chủng gram dương trong bảng trên có kháng nội tại với aztreonam, polymicin B/colistin, và acid nalidixic
MRSA (tụ cầu vàng kháng methicillin), được định nghĩa bởi xét nghiệm kháng với cefoxitin hoặc oxacillin, tùy thuộc vào loài, được coi là kháng với các tác nhân β-lactam khác kể cả chất có phối hợp β-lactam/β-lactamase, ngoại trừ ceftaroline và carbapenem. Điều này là do hầu hết các trường hợp nhiễm MRS đã được ghi nhận đều đáp ứng kém với điều trị bằng β-lactam, hoặc bởi vì chưa có bằng chứng lâm sàng thuyết phục nào chứng minh hiệu quả điều trị của các thuốc đó đối với MRSA.
2.4 Các chủng Enterococcus spp.
Chú thích:
a Đối với các chủng Enterococcus: nhóm cephalosporin, aminoglycosid, clidamycin, trimethoprim-sulfamethoxazole có thể còn nhạy cảm trên in vitro nhưng không thật sự hiệu quả trên lâm sàng và không nên trả nhạy (S) trên kháng sinh đồ.
Đặc biệt, các chủng gram (+) trong bảng này cũng đề kháng nội tại với aztreonam, polymyxin B, colistin và acid nalidixic.
2.5 Chủng Clostridium
Tài liệu tham khảo:
- Declan J Bolton (2025): “ACE-ART EU project for the evaluation of antibiotic resistance transferability in the food chain”, EFSA Journal.
- CLSI M100TM 35th (2025): “Performnace Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing”
- EUCAST 2022: “Expected resistant and susceptible phenotypes”
- S.Gatermann (2022): “Expected phenotypes and expert rules are important complements to antimicrobial susceptibility testing”, Clinical Microbiology and Infection.
DS. Lê Thị Mỹ