Rối loạn lipid máu (RLLP) là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh lý tim mạch do xơ vữa (atherosclerotic cardiovascular disease – ASCVD). Hướng dẫn năm 2019 của Hiệp hội Tim mạch châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) và Hiệp hội Xơ vữa động mạch châu Âu (European Atherosclerosis Society – EAS) đã đặt nền tảng cho chiến lược quản lý RLLP nhằm tối ưu hóa phòng ngừa nguy cơ tim mạch.
Bản cập nhật năm 2025 tiếp tục hoàn thiện các khuyến cáo này bằng cách tích hợp những bằng chứng mới từ các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn, đồng thời nhấn mạnh các thay đổi quan trọng trong tiếp cận điều trị. Các nội dung cập nhật củng cố mô hình điều trị tích cực với trọng tâm là can thiệp sớm, tăng cường liệu pháp hạ lipid và cá thể hóa điều trị dựa trên các công cụ đánh giá nguy cơ chính xác hơn.
Một số điểm nổi bật trong bản cập nhật bao gồm:
- Cập nhật đánh giá và phân tầng nguy cơ tim mạch
- Liệu pháp hạ LDL-C mới
- Quản lý tăng triglycerid
- Quản lý rối loạn lipid máu trên một số đối tượng cụ thể
1. Đánh giá và phân tầng nguy cơ tim mạch
Xơ vữa động mạch hình thành do sự lắng đọng tiến triển của LDL-cholesterol (LDL-C) và các lipoprotein chứa apolipoprotein B (ApoB) khác trong thành động mạch. Quá trình tích tụ này khởi phát một chuỗi phản ứng viêm cục bộ, dẫn đến sự hình thành và phát triển của mảng xơ vữa. Khi lượng lipoprotein gây xơ vữa tích tụ tăng dần theo thời gian, kích thước mảng xơ vữa lớn lên và nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch cấp tính do xơ vữa động mạch tăng tương ứng. LDL-C, tương tự các lipoprotein chứa ApoB khác, không chỉ đóng vai trò như yếu tố nguy cơ mà còn được xác định là nguyên nhân trực tiếp gây bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD).
Trong thực hành lâm sàng, nồng độ LDL-C lưu hành có khả năng bị giữ lại trong thành động mạch được ước tính thông qua việc đo LDL-C huyết tương, phản ánh tổng lượng cholesterol được vận chuyển bởi các lipoprotein mật độ thấp. Việc ước tính nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch do xơ vữa ở từng cá nhân nhằm nhận diện những đối tượng có nguy cơ cao – những người sẽ thu được lợi ích lớn hơn từ các biện pháp can thiệp nhằm giảm LDL-C và kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi khác. Lợi ích lâm sàng của các chiến lược giảm LDL-C phụ thuộc vào mức độ giảm đạt được; vì vậy, bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao cần mức giảm LDL-C mạnh hơn để đạt cùng mức độ giảm nguy cơ tuyệt đối so với bệnh nhân nguy cơ thấp hơn. Bản cập nhật của năm 2025 tiếp tục ủng hộ quan điểm đã được nêu trong Hướng dẫn ESC/EAS năm 2019 rằng việc ước tính nguy cơ tuyệt đối xảy ra biến cố tim mạch cấp tính nên được sử dụng để định hướng cường độ điều trị hạ LDL-C. Đồng thời, với cùng một mức độ giảm các lipid gây xơ vữa (như LDL-C), mức giảm nguy cơ tim mạch đạt được có xu hướng lớn hơn ở những người trẻ tuổi so với người lớn tuổi.
Trong Hướng dẫn năm 2019, ESC/EAS khuyến cáo sử dụng thang điểm SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) để ước tính nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch trong vòng 10 năm ở người từ 40 đến 65 tuổi. Thang điểm này bao gồm các yếu tố nguy cơ như tuổi, giới, tình trạng hút thuốc, nồng độ cholesterol toàn phần và huyết áp tâm thu. Trong khi việc tính toán SCORE dựa trên nồng độ cholesterol toàn phần của từng cá nhân, thì cholesterol không phải HDL (non-HDL-cholesterol) – được tính bằng cholesterol toàn phần trừ đi HDL-C, lại được sử dụng làm biến đầu vào trong các thuật toán ước tính nguy cơ SCORE2 và SCORE2-OP – hai thang điểm được đưa ra vào năm 2021. Bên cạnh đó, trong khi thuật toán SCORE chỉ ước tính nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch trong vòng 10 năm ở những người có độ tuổi lên đến 70, thì các thuật toán SCORE2/SCORE2-OP có thể ước tính nguy cơ tim mạch trong 10 năm đối với cả các biến cố tim mạch gây tử vong và không gây tử vong, đồng thời áp dụng cho cả những người có vẻ ngoài khỏe mạnh từ ≥70 tuổi (lên đến 89 tuổi). SCORE2/SCORE2-OP tích hợp các yếu tố nguy cơ gồm tuổi, giới, hút thuốc, nồng độ non-HDL, cholesterol, huyết áp tâm thu và mức nguy cơ tim mạch nền.
Trong bối cảnh chung, người ta ước tính rằng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch toàn bộ cao gấp 2–3 lần so với nguy cơ tử vong do tim mạch, mặc dù tỷ lệ này có thể thay đổi đáng kể tùy theo độ tuổi và giới. Do đó, trong hướng dẫn quản lý RLLP cập nhật năm 2025, hệ số nhân 2 lần (2×) đã được sử dụng để chuyển đổi các ngưỡng nguy cơ trước đây dựa trên SCORE thành các ngưỡng dựa trên SCORE2 hoặc SCORE2-OP nhằm xác định các phân loại nguy cơ tim mạch toàn bộ khác nhau.
Về phân tầng nguy cơ, hướng dẫn mới cũng bổ sung hai mức phân tầng nguy cơ: “nguy cơ cực kỳ cao” và “nguy cơ rất cao”, nhằm mô tả chính xác hơn các nhóm bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng phức tạp và nguy cơ tim mạch đặc biệt tăng cao.
Mặc dù có sự thay đổi về đánh giá và phân tầng nguy cơ tim mạch, mục tiêu điều trị LDL-C (Bảng 1) và hướng dẫn điều trị (Bảng 2) cho những người thuộc từng phân nhóm nguy cơ không thay đổi so với Hướng dẫn ESC/EAS năm 2019. Cường độ hạ LDL-C được khuyến cáo tiếp tục được quyết định dựa trên mức độ nguy cơ của từng cá nhân. Các nghiên cứu trước đây cho thấy nguy cơ tim mạch có thể bị đánh giá thấp khi dựa trên SCORE2 và SCORE2-OP, và việc chỉ khuyến cáo sử dụng statin cho những người có nguy cơ rất cao trong phòng ngừa tiên phát có thể dẫn đến điều trị hạ lipid không đầy đủ. Tương tự với Hướng dẫn ESC/EAS năm 2019, khuyến cáo khởi trị liệu pháp hạ LDL-C bằng thuốc trong phòng ngừa tiên phát không chỉ giới hạn ở những người có nguy cơ rất cao, mà phụ thuộc vào cả ước tính nguy cơ tim mạch và nồng độ LDL-C nền (chưa điều trị) (Bảng 2).
Bảng 1. Phân tầng nguy cơ tim mạch theo SCORE2/SCORE-OP và mục tiêu LDL-C
Từ những thay đổi trong cách tiếp cận đánh giá và phân tầng nguy cơ tim mạch so với Hướng dẫn năm 2019, Bản cập nhật năm 2025 cũng đề xuất các chiến lược điều trị tương ứng, được xây dựng dựa trên nguy cơ tim mạch tổng thể và nồng độ LDL-C trước điều trị. Các biện pháp điều trị được điều chỉnh theo từng mức nguy cơ nhằm tối ưu hóa lợi ích lâm sàng, đảm bảo đạt được mục tiêu LDL-C phù hợp và giảm thiểu nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch.
Bảng 2. Phân tầng nguy cơ tim mạch, biện pháp điều trị dựa trên nồng độ LDL-C
Nếu như trong Hướng dẫn năm 2019, dự phòng tiên phát ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao chủ yếu tập trung vào thay đổi lối sống, thì khuyến cáo năm 2025 đã mở rộng phạm vi can thiệp bằng cách cân nhắc sử dụng thuốc hạ lipid bên cạnh các biện pháp không dùng thuốc. Sự điều chỉnh này phản ánh mức độ quản lý nguy cơ chặt chẽ hơn và xu hướng can thiệp sớm nhằm giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân nguy cơ rất cao.
2. Liệu pháp hạ LDL-C
Trong Hướng dẫn năm 2019, liệu pháp đầu tay để giảm LDL-C vẫn là statin cường độ cao hoặc liều tối đa dung nạp, kết hợp thêm ezetimibe khi chưa đạt được mục tiêu điều trị. Ở bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình thuộc nhóm nguy cơ tim mạch rất cao hoặc ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, nếu sau 4–6 tuần điều trị bằng statin liều tối đa dung nạp phối hợp với ezetimibe mà nồng độ LDL-C vẫn trên mục tiêu, việc bổ sung thuốc ức chế PCSK9 được khuyến cáo nhằm tăng cường hiệu quả hạ lipid. Bên cạnh những khuyến cáo đã được thiết lập trước đó, Bản cập nhật Hướng dẫn 2025 đưa ra các điểm mới quan trọng liên quan đến liệu pháp điều trị rối loạn lipid máu. Cụ thể, một số thuốc không thuộc nhóm statin được khuyến cáo sử dụng trong quản lý rối loạn lipid máu, nhằm tối ưu hóa việc kiểm soát LDL-C ở những trường hợp không đạt mục tiêu dù đã điều trị theo phác đồ chuẩn.
Bảng 3. Hướng dẫn mới trong điều trị hạ LDL-C
|
Khuyến cáo |
Mức khuyến cáo |
Mức bằng chứng |
|---|---|---|
|
Các liệu pháp không dùng statin đã được kiểm chứng lợi ích giảm nguy cơ tim mạch dù được dùng đơn độc hay phối hợp – được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân không dung nạp statin nhằm giảm nguy cơ biến cố tim mạch. Lựa chọn dựa vào mức độ LDL-C cần giảm |
I |
A |
|
Bempedoic acid được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân không dung nạp statin để đạt LDL-C mục tiêu |
I |
B |
|
Bổ sung bempedoic acid với những người đã dùng liều statin tối đa còn dung nạp (có hoặc không kèm theo Ezetimibe) nên được cân nhắc ở bệnh nhân nguy cơ cao hay rất cao để đạt LDL-C mục tiêu |
IIa |
C |
|
Evinacumab cần được cân nhắc ở bệnh nhân tăng lipid gia đình đồng hợp tử ≥ 5 tuổi mà chưa đạt nồng độ LDL-C mục tiêu dù đã dùng liều tối đa các thuốc hạ lipid để hạ LDL-C |
IIa |
B |
* Bempedoic acid:
- Cơ chế: Bempedoic acid là một tiền chất không hoạt động, được hoạt hóa chủ yếu tại gan bởi enzym very long-chain acyl-CoA synthetase-1 (ACSVL1). Do enzym này không hiện diện trong cơ vân, bempedoic acid ít gây tác dụng phụ liên quan đến cơ hơn so với statin. Sau khi được hoạt hóa, thuốc ức chế ATP-citrate lyase (ACL), một enzym nằm trước HMG-CoA reductase trong chuỗi tổng hợp cholesterol. Kết quả giảm tổng hợp cholesterol ở gan, tăng biểu hiện thụ thể LDL, tăng thu nhận LDL-C từ máu, giảm LDL-C huyết tương.
- Hiệu quả: Các dữ liệu nghiên cứu cho thấy bempedoic acid với liều 180 mg/ngày giúp giảm nồng độ LDL-C khoảng 23% khi sử dụng đơn trị liệu. Hiệu quả giảm LDL-C đạt khoảng 18% ở những bệnh nhân đang dùng statin và có thể lên tới 38% khi phối hợp với ezetimibe.
- Tác dụng không mong muốn: Điều trị bằng bempedoic acid có thể làm tăng men gan, với mức tăng alanine aminotransferase (ALT) hoặc aspartate aminotransferase (AST) vượt quá 2 lần giới hạn trên của bình thường. Thuốc cũng được ghi nhận có thể làm giảm mức lọc cầu thận, tăng acid uric máu, gây sỏi mật, tăng số lượng tiểu cầu và giảm hematocrit. Do bempedoic acid có xu hướng làm tăng acid uric và có hồi phục nên cần thận trọng khi sử dụng ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh gút.
* Evinacumab:
- Cơ chế: Evinacumab là một kháng thể đơn dòng ức chế ANGPTL3 (angiopoietin-like protein 3).
- Hiệu quả: Ở những bệnh nhân FH đồng hợp tử, nhóm thuốc statin và chất ức chế PCSK9 ít có hiệu quả và có thể không đủ để giảm đáng kể mức LDL-C, evinacumab đã cho thấy những lợi ích tiềm năng với khả năng giảm LDL-C từ 45 – 50% so với trước điều trị.
3. Quản lý tăng triglycerid
Bên cạnh LDL-C, nồng độ triglyceride (TG) cũng đóng vai trò là một chỉ dấu quan trọng trong đánh giá nguy cơ tim mạch. Tăng triglyceride máu có liên quan độc lập với nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch, ngay cả khi LDL-C đã được kiểm soát. Các fibrat hiện nay có tác dụng giảm triglycerid mức vừa phải nhưng không làm giảm các biến cố tim mạch nghiêm trọng. Ở bệnh nhân tăng triglycerid máu (>2.3mmol/L (200mg/dL)) có nguy cơ cao, nên tiến hành điều trị đầu tiên với statin để giảm thiểu nguy cơ. Hướng dẫn ESC/EAS đưa ra các khuyến cáo rõ ràng cho việc điều trị tăng triglycerid máu, phân biệt giữa mục tiêu giảm nguy cơ ASCVD và giảm nguy cơ viêm tụy
Bảng 4. Hướng dẫn thuốc điều trị tăng Trigycerid máu
|
Khuyến cáo |
Mức khuyến cáo |
Mức chứng cứ |
|---|---|---|
|
Icosapent ethyl liều cao (2 x 2 gam/ngày) nên được cân nhắc phối hợp với statin ở bệnh nhân nguy cơ cao hoặc rất cao có kèm tăng triglycerid máu (1,52 – 5,63 mmol/l) để giảm nguy cơ biến cố tim mạch |
IIa |
B |
|
Volanesorsen (300 mg/tuần) nên được cân nhắc ở bệnh nhân tăng triglycerid nặng (> 8,5 mmol/l) do hội chứng tăng triglycerid máu gia đình nhằm giảm nồng độ triglycerid và giảm nguy cơ viêm tụy |
IIa |
B |
* Icosapent ethyl:
- Cơ chế chính xác chưa hoàn toàn rõ, nhưng có các tác động:
+ Giảm triglycerid bằng cách giảm sản xuất VLDL ở gan và tăng dị hóa chylomicron.
+ Ổn định màng tế bào, giảm stress oxy hóa và viêm.
+ Có tác dụng chống kết tập tiểu cầu nhẹ và cải thiện chức năng nội mô.
- Điểm khác biệt: chỉ chứa EPA tinh khiết, không có DHA, do đó không làm tăng LDL-C (trái ngược với một số chế phẩm dầu cá khác).
* Volanesoren
Volanesorsen là một oligonucleotide kháng antisense nhắm mục tiêu vào RNA thông tin của apolipoprotein C-III (ApoC-III) ở gan, giúp giảm nồng độ ApoC-III, triglyceride và chylomicron trong huyết tương, đặc biệt hữu ích trong điều trị hội chứng tăng chylomicron máu gia đình (FCS – Familial Chylomicronemia Syndrome).
Dựa trên các kết quả từ những thử nghiệm lâm sàng gần đây, hướng dẫn ESC/EAS cập nhật đã đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng icosapent ethyl trong điều trị tăng triglyceride máu.
4. Quản lý rối loạn lipid máu trên các đối tượng bệnh nhân cụ thể
Một yêu cầu quan trọng trong điều trị rối loạn lipid máu, tương tự như nhiều lĩnh vực lâm sàng khác, là cá thể hóa điều trị. Bản cập nhật Hướng dẫn năm 2025 mở rộng phạm vi quản lý đến từng nhóm bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ phức tạp, nhằm bảo đảm lựa chọn chiến lược điều trị tối ưu cho từng đối tượng. Các nhóm bệnh nhân được đề cập bao gồm:
* Bệnh nhân có hội chứng vành cấp
Từ 2 thập kỉ trước, các nghiên cứu đã ghi nhận mối liên hệ rõ ràng giữa liệu pháp hạ lipid máu tích cực với kết quả lâm sàng tốt hơn ở người bệnh có hội chứng vành cấp (acute coronary syndromes - ACS). Với nguyên tắc “càng sớm, càng thấp, càng tốt”, liệu pháp giảm LDL-C là một trong những trụ cột đối với điều trị ACS cả trong giai đoạn sớm cũng như giai đoạn ổn định mạn tính. Khuyến cáo 2025 đề nghị:
- Đối với bệnh nhân có hội chứng vành cấp đang dùng thuốc, khuyến nghị là tăng liều thuốc hạ lipid máu ngay khi nhập viện nhằm giảm thấp nồng độ LDL-C hơn nữa (Class I, Lever C).
- Đối với bệnh nhân chưa điều trị hoặc dự kiến không đạt mục tiêu điều trị chỉ với liệu pháp statin đơn độc, nên cân nhắc bắt đầu liệu pháp kết hợp (statin liều cao kết hợp ezetimibe) ngay trong thời gian nhập viện (Class IIa, Level B), nhằm đạt được mức LDL-C ≤55 mg/dL nhanh chóng
* Dự phòng ban đầu ở người nhiễm HIV
Người nhiễm HIV có nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch cao gấp đôi so với dân số nói chung. Các cơ chế tiềm ẩn bao gồm viêm mạn tính, hoạt hóa miễn dịch, rối loạn lipid máu do điều trị kháng retrovirus (ART) và các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống. Nguy cơ tim mạch thường bị đánh giá thấp ở người nhiễm HIV khi sử dụng các công cụ dự đoán nguy cơ thông thường. Hướng dẫn ESC/EAS năm 2019, khuyến nghị là nên xem xét liệu pháp hạ lipid máu (chủ yếu là statin) ở bệnh nhân HIV bị rối loạn lipid máu để đạt được mục tiêu LDL-C như đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (Class IIa, Level C). Cập nhật năm 2025 khuyến cáo liệu pháp hạ lipid máu bằng statin để phòng ngừa tiên phát ở những người nhiễm HIV từ 40 tuổi trở lên, bất kể mức nguy cơ tim mạch ước tính và mức LDL-C, để giảm nguy cơ biến cố tim mạch (Class I, Level B)
* Bệnh nhân ung thư có nguy cơ độc tính tim mạch do hóa trị liệu cao hoặc rất cao.
Hóa trị liệu dựa trên anthracycline là thành phần chủ chốt trong nhiều phác đồ điều trị ung thư, bao gồm ung thư vú và u lympho. Tuy nhiên, nhóm thuốc này được biết đến với nguy cơ gây tác dụng không mong muốn trên tim, và có thể dẫn đến suy tim ở tới 20% bệnh nhân trong vòng 5 năm, tùy thuộc vào liều tích lũy đã sử dụng. Dựa trên các kết quả từ thử nghiệm STOP-CA cùng những bằng chứng lâm sàng khác, Bản cập nhật Hướng dẫn năm 2025 đưa ra khuyến nghị:
- Statin nên được cân nhắc ở những bệnh nhân người lớn có nguy cơ cao hoặc rất cao bị độc tính tim mạch liên quan đến hóa trị liệu để giảm nguy cơ rối loạn chức năng tim do anthracycline (Class IIa, Level B).
Tóm lại, Hướng dẫn năm 2025 nhấn mạnh cách tiếp cận chủ động với chiến lược điều trị tích cực, trong đó hạ thấp LDL-C tiếp tục là mục tiêu nền tảng. Đồng thời khuyến cáo sử dụng các liệu pháp phối hợp mạnh hơn nhằm đạt được các mục tiêu LDL-C ngày càng nghiêm ngặt, đặc biệt ở những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao và rất cao, nhằm giảm thiểu tối đa nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch.