I. Tổng quan về rối loạn lipid máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn
Rối loạn lipid máu là một tình trạng đặc trưng bởi nồng độ lipid và lipoprotein bất thường trong huyết tương, bao gồm tăng cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C, trong đó có các hạt LDL nhỏ, đậm đặc), tăng triglyceride (TG), và/hoặc giảm cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C), góp phần vào sự phát triển và tiến triển của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) [3].
Bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD) có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn đáng kể so với dân số chung [4], và rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ chính góp phần vào điều này. Theo KDIGO 2024, bệnh nhân CKD ở giai đoạn 3 (eGFR 30-59 mL/ph/1,73 m²) được xếp là nguy cơ tim mạch cao, trong khi ở giai đoạn 4-5 (eGFR < 30mL/ph/1,73m²) được xếp là nguy cơ tim mạch rất cao tương đương với những người có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc đái tháo đường nặng [2]. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân CKD thường biểu hiện bằng tăng triglyceride, giảm HDL-C, và sự hiện diện của các hạt LDL nhỏ, đậm đặc, làm tăng quá trình xơ vữa động mạch [4].
II. Thực hiện điều chỉnh rối loạn lipid máu trên bệnh nhân CKD
1. Tầm quan trọng của việc điều trị và mục tiêu kiểm soát
1.1. Tầm quan trọng của việc điều trị
Kiểm soát nguy cơ tim mạch là ưu tiên hàng đầu trên bệnh nhân CKD ở tất cả các giai đoạn. Xét nghiệm lipid máu bao gồm cholesterol toàn phần, HDL, triglyceride và LDL là bắt buộc để đưa ra chiến lược điều trị tối ưu [1].
Bệnh nhân CKD có kèm bệnh tim mạch đã xác định có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với bệnh nhân mắc bệnh tim mạch nhưng có chức năng thận bình thường. Do đó, bệnh nhân CKD giai đoạn 3 được xem là nhóm có nguy cơ cao hoặc rất cao (CKD giai đoạn 4–5 hoặc đang chạy thận nhân tạo) đối với bệnh tim mạch, và không cần sử dụng các mô hình ước tính nguy cơ tim mạch cho nhóm bệnh nhân này.[4]
Bệnh nhân CKD được công nhận là có nguy cơ tim mạch tương đương với bệnh động mạch vành (CAD) [1][2][3].
1.2. Mục tiêu kiểm soát
Hình 1: Mục tiêu điều trị LDL-C thông qua phân nhóm tổng nguy cơ bệnh lý tim mạch [2]
Ghi chú:
LDL-C: cholesterol tỷ trọng thấp
SCORE2, SCORES-OP, SCORES2- Diabetes: ước tính nguy cơ tim mạch có hệ thống.
Đối với bệnh nhân CKD không lọc máu, mục tiêu khuyến cáo là LDL < 1,8 mmol/L ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao và < 1,4 mmol/L ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao [1][2][3].
- Kiểm soát lipid máu
Việc điều chỉnh rối loạn lipid máu cho bệnh nhân luôn luôn phải thực hiện song hành 2 biện pháp: biện pháp không dùng thuốc và biện pháp dùng thuốc [1][2].
- Điều chỉnh lối sống (không dùng thuốc)
Bảng 2 trình bày các hoạt động có tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid máu và những mục tiêu điều trị cần đạt.
Bảng 2: Các mục tiêu điều trị đi kèm với việc kiểm soát rối loạn lipid máu [2]
|
Hút thuốc lá |
Không tiếp xúc với khói thuốc ở bất kỳ dạng nào |
|
Chế độ ăn |
Chế độ ăn lành mạnh: giảm chất béo bão hòa, tăng sử dụng các sản phẩm từ ngũ cốc nguyên hạt, rau, trái cây và cá |
|
Hoạt động thể lực |
Khuyến cáo tập thể dục 150-300 phút/tuần với cường độ trung bình hoặc 75-150 phút/tuần với cường độ cao đối với người trưởng thành ở mọi lứa tuổi Khuyến cáo những người trưởng thành không thể tập thể dục ít nhất 150 phút/ tuần với cường độ trung bình thì nên duy trì hoạt động thể lực phù hợp với khả năng và điều kiện sức khỏe cho phép |
|
Cân nặng |
Chỉ số khối cơ thể 20-25 kg/m², vòng eo < 94 cm (nam) và < 80 cm (nữ) |
|
Huyết áp |
< 140/90 mmHg. Mục tiêu điều trị thấp hơn được khuyến cáo cho hầu hết BN tăng huyết áp nếu dung nạp tốt |
|
Đái tháo đường |
HbA1c < 7% (< 53 mmol/L) |
2.2. Điều trị bằng thuốc
2.2.1. Khởi trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh thận mạn
Khuyến cáo điều trị bằng statin hoặc kết hợp statin/ezetimibe ở bệnh nhân ≥ 50 tuổi có eGFR <60 ml/phút/1,73 m2 nhưng không được điều trị bằng phương pháp thẩm phân mạn tính hoặc ghép thận (GFR loại G3a–G5) [4]; nên tiếp tục điều trị cho những BN đã bắt đầu dùng các thuốc này tại thời điểm bắt đầu lọc máu, đặc biệt ở BN có bệnh tim mạch do XVĐM [1].
Ở bệnh nhân ≥ 50 tuổi bị CKD và eGFR ≥ 60 ml/phút/1,73 m2 (GFR loại G1–G2) được khuyến nghị điều trị bằng statin [4].
Đề xuất điều trị bằng statin đối với bệnh nhân từ 18–49 tuổi bị CKD nhưng không được điều trị bằng lọc máu mạn tính hoặc ghép thận, mắc một hoặc nhiều bệnh sau: bệnh mạch vành đã biết (nhồi máu cơ tim hoặc tái thông mạch vành), đái tháo đường, đột quỵ do thiếu máu cục bộ trước đó, hoặc tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ước tính trong 10 năm hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong >10% [4].
Bệnh nhân lọc thận nhân tạo và lọc màng bụng: không nên bắt đầu điều trị bằng statin hoặc statin/ezetimibe nếu không có bệnh tim mạch do XVĐM [1].
Đối với bệnh nhân sau ghép thận, tiếp tục điều trị statin cho BN [1].
2.2.2. Các nhóm thuốc
a. Nhóm statin
- Chỉ định: tăng LDL, cholesterol toàn phần, triglyceride (TG)
- Liều dùng:
Bảng 3: Liều dùng statin trên bệnh nhân CKD [1]
|
Statin |
Bệnh thân mạn giai đoạn 1-2 (eGFR ≥ 60ml/phút/1,73m 2) |
Bệnh thận mạn giai đoạn 3a-5 (eGFR £ 60ml/phút/1,73m 2) Lọc máu, ghép thận (mg/ngày) |
|
Lovastatin |
Liều thông thường |
Không có nghiên cứu |
|
Fluvastain |
Liều thông thường |
80 (ALERT) |
|
Atorvastatin |
Liều thông thường |
20 (4D) |
|
Rosuvastatin |
Liều thông thường |
10 (AURORA) |
|
Simvastatin/ ezetimibe |
Liều thông thường |
20/10 (SHARP) |
|
Pravastatin |
Liều thông thường |
40 |
|
Simvastatin |
Liều thông thường |
40 |
|
Pitavastatin |
Liều thông thường |
2 |
- Tác dụng phụ thường gặp: bệnh cơ (bao gồm viêm cơ), tiêu cơ vân kèm hoặc không kèm tổn thương thận cấp, đau cơ, chuột rút, suy nhược, viêm gan/vàng da; tăng men gan, phosphatase kiềm, CPK, HbA1c và đường máu lúc đói [1].
- Chống chỉ định: ở những bệnh nhân mắc bệnh gan hoạt động hoặc nồng độ aminotransferase tăng dai dẳng không rõ nguyên nhân. [5]
b. Nhóm thuốc Ezetimibe
- Chỉ định: tăng cholesterol toàn phần, tăng LDL
- Liều dùng:
+ Ezetimibe đơn trị liệu không được khuyến cáo, khuyến cáo điều trị bằng statin hoặc statin/ezetimibe. Ezetimibe liều kết hợp là 10mg
+ Bệnh nhân lọc màng bụng Ezetimibe 10 mg kết hợp simvastatin 10-20mg/ngày
+ Không có chỉ định chuyên biệt cho Ezetimibe trên ghép thận
- Tác dụng phụ thường gặp: Suy nhược, đau cơ, đau khớp, tăng men gan và creatine phosphokinase, tiêu chảy, khó tiêu, viêm dạ dày, đau đầu [1].
- Chống chỉ định: khi sử dụng kết hợp chất ức chế HMG-CoA reductase (statin), ezetimibe chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh gan hoạt động hoặc có giá trị transaminase huyết thanh tăng cao không rõ nguyên.[5]
c. Nhóm Fibrate
- Chỉ định: Tăng trigycerid (TG), cholesterol toàn phần [5]
- Liều dùng:
- Việc sử dụng các dẫn xuất axit fibric để giảm nguy cơ tim mạch không được khuyến cáo ở những bệnh nhân mắc CKD. [4,5]
- Fibrat có thể được xem xét cho những bệnh nhân CKD và mức TG huyết thanh lúc đói tăng cao đáng kể (>11,3mmol/l (>1000mg/dl)). Nếu được kê đơn như vậy, các fibrat phải được điều chỉnh liều theo chức năng thận. [4] (Bệnh nhân có CrCl từ 30 - 60 ml/phút được phép dùng dạng 67 mg fenofibrat vi hạt chuẩn hoặc 100 mg dạng không vi hạt. Dạng bào chế có sinh khả dụng cải tiến được phép dùng liều hàng ngày từ 30 đến 54 mg (tương đương với khoảng 67 mg fenofbrat vi hạt chuẩn) cho bệnh nhân suy thận.[6])
- Tác dụng phụ thường gặp: mày đay, yếu cơ, đau cơ (đặc biệt khi dùng đồng thời với statin), tăng nhẹ transaminase và phosphatase kiềm, tăng sinh sỏi mật, các triệu chứng tiêu hóa.[1]
- Chống chỉ định: Fibrate bị chống chỉ định ở BN suy thận nặng (eGFR< 130 ml/phút/1,73 m2), bao gồm chạy thận nhân tạo, bệnh gan hoạt động bao gồm xơ gan mật nguyên phát và các bất thường chức năng gan dai dẳng không rõ nguyên nhân.[5]
d. Nhóm ức chế Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9
Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) là một protease gây ra sự thoái giáng của thụ thể LDL. FDA đã phê duyệt một số kháng thể đơn dòng có tác dụng ức chế PCSK9, giúp giảm cholesterol huyết thanh một cách hiệu quả cho đến khi giá trị trung bình là 20–30 mg/dL ở người đã điều trị bằng statin liều tối đa. Các thuốc này được chỉ định cho những người có nguy cơ bệnh tim mạch cao và người trưởng thành bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình. Bên cạnh đó, FDA và châu Âu cũng đã phê duyệt cho nhóm thuốc ức chế PCSK9 thông qua tác động đến mRNA của protein này [1]. Hiện ở Việt Nam chưa có thuốc này.
III. Kết luận
Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ quan trọng góp phần làm tăng tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn (CKD), một nhóm đối tượng được xếp vào nguy cơ tim mạch cao đến rất cao theo KDIGO 2024. Quản lý rối loạn lipid máu ở bệnh nhân CKD không chỉ giúp giảm nguy cơ tim mạch mà còn góp phần làm chậm tiến triển bệnh thận, cải thiện tiên lượng và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Tài liệu tham khảo
[1] Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận của Bộ Y tế 2024
[2] Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu VNHA 2024
[3] 2023 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: Lipid Modification to Reduce Cardiovascular Risk", European Heart Journal, Volume 44, Issue 43, 14 November 2023, Pages 4157–4236, DOI: 10.1093/eurheartj/ehad585
[4] KDIGO-2024-CKD-Guideline
[5] National Library of Medicine: Lipid-Lowering Drug Therapy
[6] Dược thư quốc gia Việt Nam 2022: fenofibrat
DS. Nguyễn Thị Hải Yến (B)