1. Tổng quan về viêm màng não do nấm
1.1. Định nghĩa
Viêm màng não là tình trạng viêm các mô bao quanh não và tủy sống, có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó nguyên nhân nhiễm trùng chiếm tỷ lệ lớn. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), viêm màng não là một tình trạng cần được chăm sóc y tế khẩn cấp nhằm tránh nguy cơ tử vong và các di chứng thần kinh nghiêm trọng trên bệnh nhân [1].
Viêm màng não do nấm là một trong hai biểu hiện lâm sàng quan trọng nhất dẫn tới nhập viện của nhiễm nấm xâm lấn hệ thần kinh trung ương (CNS), bên cạnh áp xe não [2]. Có thể thấy, trong nhóm nguyên nhân nhiễm trùng, nấm là tác nhân ít phổ biến hơn vi khuẩn hoặc virus, nhưng đang ngày càng được ghi nhận như một nguyên nhân quan trọng gây viêm màng não, đặc biệt ở các đối tượng có suy giảm miễn dịch [1].
1.2. Biểu hiện lâm sàng
Bệnh thường khởi phát với các triệu chứng: Đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng, phù gai thị, rối loạn ý thức, co giật hoặc biến chứng do tăng áp lực nội sọ (VD: Liệt dây thần kinh số VI) [2]. Tuy nhiên, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (như người nhiễm HIV, sau ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc hóa trị), triệu chứng có thể không điển hình hoặc tiến triển âm thầm, dễ bị bỏ sót nếu không có nghi ngờ lâm sàng phù hợp. Viêm màng não do nấm có thể diễn tiến cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Trên lâm sàng, bệnh thường khó phân biệt với viêm màng não do lao hoặc vi khuẩn gây viêm màng não mạn tính, đặc biệt khi chưa có kết quả xét nghiệm chuyên sâu.
2. Các tác nhân nấm thường gặp gây viêm màng não
Các tác nhân vi nấm có thể chia thành ba nhóm chính: Nấm men, nấm sợi, nấm lưỡng hình [2].
2.1. Nấm men (yeasts)
- Cryptococcus spp., có hai loài gây viêm màng não là Cryptococcus neoformans và Cryptococcus gattii , trong đó C. neoformans thường gặp ở người suy giảm miễn dịch (đặc biệt là bệnh nhân HIV/AIDS), còn C. gattii có thể gây bệnh ở người khỏe mạnh. [3]
- Candida spp. thường gặp trên lâm sàng ở Việt Nam. Trong các nghiên cứu về dịch tễ học gần đây cho thấy nhiễm nấm do Candida spp. chiếm đến 75-88% các nhiễm nấm xâm lấn mắc phải tại bệnh viện [3].
2.2. Nấm sợi (filamentous fungi)
- Aspergillus spp. đứng hàng thứ 2 trong số các trường hợp nhiễm nấm xâm lấn [3].
- Ngoài Aspergillus, các loài nấm sợi hay gặp gây ra tình trạng nhiễm nấm xâm lấn là Fusarium, Scedosporium và Zygomycetes. Nhìn chung, các loại nấm này tương đối hiếm gặp nhưng tần suất đang có xu hướng tăng lên [3].
2.3. Nấm lưỡng hình (dimorphic fungi)
Các nấm lưỡng hình có khả năng thay đổi hình thái tùy theo nhiệt độ, thường gặp ở một số khu vực địa lý đặc thù [3]. Một số loài có thể gặp tại Việt Nam hoặc khu vực Đông Nam Á:
- Talaromyces marneffei (Penicillium marneffei) là nấm lưỡng hình gây nhiễm nấm hệ thống, lưu hành ở vùng nhiệt đới, đặc biệt là Đông Nam Á. Trước đây chủ yếu gây bệnh ở bệnh nhân HIV/AIDS, nhưng hiện nay ngày càng ghi nhận nhiều ca ở người suy giảm miễn dịch không do HIV. Nguồn lây từ chuột tre và môi trường nhưng chưa rõ cơ chế truyền sang người, và không lây từ người sang người. [3]
- Histoplasma capsulatum thường gây nhiễm nấm phổi nhẹ và thoáng qua ở người bình thường, nhưng bệnh có thể tiển triển mạn và lan tỏa ở những cơ địa thuận lợi, có thể gây viêm não mạn. [3]
- Các loài khác như Blastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides thường gặp ở châu Mỹ, hiếm gặp tại Việt Nam nhưng cần lưu ý trong bối cảnh bệnh nhân có tiền sử du lịch hoặc sinh sống tại các vùng lưu hành. [3], [2].
3. Chẩn đoán viêm màng não do nấm tại Việt Nam
3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo EORTC/MSG 2008
Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn theo EORTC/MSG 2008 [3]
|
Mức độ |
Tiêu chí chẩn đoán |
|
Chắc chắn (Proven) |
- Bằng chứng mô bệnh học có nấm - Cấy dương tính từ dịch vô trùng (dịch não tủy) - Cấy máu dương tính với Candida spp. |
|
Nhiều khả năng (Probable) |
- Có yếu tố nguy cơ - Lâm sàng phù hợp - Xét nghiệm hỗ trợ dương tính (PCR, huyết thanh học...) |
|
Có thể (Possible) |
- Có yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng gợi ý - Thiếu xét nghiệm vi sinh hỗ trợ |
3.2. Chẩn đoán theo tác nhân thường gặp
Dưới đây là bảng tổng hợp so sánh các đặc điểm gây bệnh và tiêu chí chẩn đoán viêm màng não do bốn loại nấm thường gặp trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng [3, 8], nhằm giúp nhận diện và phân biệt rõ ràng từng tác nhân gây bệnh trong thực hành lâm sàng.
4. Điều trị nấm màng não theo từng tác nhân gây bệnh
Phác đồ điều trị hợp lý có thể giảm tỷ lệ tử vong cho những bệnh nhân nhiễm nấm màng não. Hiện nay, các phác đồ điều trị tuân theo nguyên tắc ba giai đoạn: tấn công (induction), củng cố (consolidation) và duy trì (maintenance). Việc tuân thủ đầy đủ cả ba giai đoạn có ý nghĩa trong việc cải thiện tiên lượng và phòng ngừa biến chứng lâu dài [3].
4.1. Candida spp.
Phác đồ điều trị:
- Điều trị ban đầu: Amphotericin B liposomal: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày ± flucytosine: 25 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ.
- Điều trị xuống thang: Fluconazole đường uống 400mg – 800mg hàng ngày.
Cần hiệu chỉnh liều với bệnh nhân có chức năng thận suy giảm [7].
4.2. Aspergillus spp.
Tác nhân hiếm nhưng nguy hiểm, gây viêm màng não hoặc áp xe não.
Phác đồ điều trị:
- Voriconazole: 6 mg/kg mỗi 12h, IV ngày 1 × 2 liều đầu, sau đó 4 mg/kg IV mỗi 12h các ngày tiếp theo.
- Hoặc Voriconazole 400mg, PO ngày 1, những ngày sau 200-300mg.
Phối hợp thuốc kháng nấm:
- Không khuyến cáo phối hợp điều trị thuốc kháng nấm như là một lựa chọn đầu tay cho tất cả các trường hợp nhiễm nấm và nghi ngờ nhiễm nấm Aspergillus.
- Trường hợp Voriconazole có MIC = 2mg/ml: phối hợp voriconazole và echinocandin.
- Voriconazole có MIC > 2mg/ml: lựa chọn amphotericin B phức hợp lipid; Voriconazole kết hợp với anidulafungin*; Posaconazole kết hợp caspofungin [3].
4.3. Cryptococcus neoformans
Phác đồ điều trị [3]:
- Giai đoạn tấn công (từ 2 tuần trở lên):
Lựa chọn ưu tiên:
Amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ.
Lựa chọn thay thế:
- Amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine:100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ;
- Hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 800 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM;
- Hoặc amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 800 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM;
- Hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc
amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
- Hoặc fluconazole 400 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM và flucytosine: 100
mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ; hoặc fluconazole: 800 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ;
- Hoặc fluconazole: 1200 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM.
- Giai đoạn củng cố (trong ít nhất 8 tuần):
Bắt đầu sau 2 tuần điều trị tấn công thành công (tình trạng lâm sàng cải thiện và cấy lại dịch não tủy âm tính).
Lựa chọn ưu tiên: Fluconazole (400–800 mg/ngày uống hoặc tiêm TM).
Lựa chọn thay thế: Itraconazole: 400 mg/ngày, uống chia 2 lần
- Giai đoạn duy trì:
Fluconazole (200 mg/ngày PO), uống ít nhất một năm.
Ngừng điều trị duy trì khi thỏa mãn tiêu chuẩn dưới đây:
- Điều trị ban đầu đầy đủ (tấn công, củng cố) và
- Điều trị duy trì ít nhất 1 năm và
- Không có triệu chứng nhiễm Cryptococcus, và
- CD4 ≥ 100 tế bào/mm3 trong ≥ 3 tháng và điều trị HIV bằng ART thành công (tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế).
Điều trị duy trì trở lại khi CD4 giảm ≤ 100 tế bào/mm3.
Đối với trẻ em:
- Không ngừng điều trị duy trì cho trẻ em dưới 2 tuổi.
- Trẻ từ 2-5 tuổi ngừng điều trị duy trì khi trẻ ổn định và điều trị ARV cùng với thuốc kháng nấm duy trì ít nhất 1 năm và có tỉ lệ % CD4 > 25% hoặc số lượng CD4 > 750 tế bào/mm3.
4.4 Talaromyces marneffei
Phác đồ điều trị:
- Điều trị ban đầu: Dẫn xuất lipid của amphotericin B truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/ngày từ 4 đến 6 tuần, tiếp theo là itraconazole (200 mg x 2 lần/ngày) trong 10 tuần.
- Điều trị thay thế:
- Nhiễm Talaromyces marneffei mức độ trung bình đến nặng: Voriconazole tiêm tĩnh mạch (6 mg/kg mỗi 12 giờ vào ngày đầu, tiếp theo là 4 mg/kg mỗi 12 giờ) trong 3 ngày, sau đó chuyển sang uống voriconazole (200 mg x 2 lần/ngày) trong 12 tuần.
- Nhiễm Talaromyces marneffei mức độ nhẹ: Uống itraconazole (200 mg x 2 lần/ngày) trong 8 đến 12 tuần mà không điều trị bằng amphotericin B. Điều trị thay thế bằng voriconazole đường uống 400 mg mỗi ngày một lần vào ngày thứ nhất, tiếp theo là 200 mg x 2 lần/ngày trong 12 tuần [3].
5. Liều dùng và cách pha truyền các thuốc chống nấm
5.1. Liều dùng các thuốc chống nấm [3]:
5.2. Hướng dẫn pha truyền các thuốc chống nấm [3]:
1. Nhóm Polyen
2. Nhóm azol
Tài liệu tham khảo
1. WHO, Meningitis, 2025. Available: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/meningitis
2. E. P. Scully, L. R. Baden, and J. T. Katz, "Fungal brain infections," (in eng), Curr Opin Neurol, vol. 21, no. 3, pp. 347-52, Jun 2008.
3. Bộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Nấm xâm lấn, 2021.
4. T. K. Kourkoumpetis, A. Desalermos, M. Muhammed, and E. Mylonakis, "Central nervous system aspergillosis: a series of 14 cases from a general hospital and review of 123 cases from the literature," (in eng), Medicine (Baltimore), vol. 91, no. 6, pp. 328-336, Nov 2012.
5. T. F. Patterson et al., "Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America," (in eng), Clin Infect Dis, vol. 63, no. 4, pp. e1-e60, Aug 15 2016.
6. H. Xiao et al., "Clinical characteristics of central nervous system candidiasis due to Candida albicans in children: a single-center experience," (in eng), BMC Infect Dis, vol. 22, no. 1, p. 945, Dec 16 2022.
7. P. G. Pappas et al., "Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America," (in eng), Clin Infect Dis, vol. 62, no. 4, pp. e1-50, Feb 15 2016.
8. Murthy J.m.k., Sundaram C., “Fungal infections of the central nervous system”, Handbook of Clinical Neurology, Vol. 121 (3rd series), Neurologic Aspects of Systemic Disease Part III, 2014, p. 1883-1401.
ThS. Nguyễn Duy Tám – Dược sĩ Bệnh viện TWQĐ 108
Bùi Thị Ngọc Ánh – Sinh viên Trường ĐH Dược Hà Nội
Vũ Thị Ngọc Mai – Sinh viên Trường ĐH Dược Hà Nội